PICC導管尖端位置與并發癥關系的研究

高玲

（徐州醫學院第二附屬醫院，江蘇 徐 州221006）

PICC導管是指經貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢大隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導管［1］。因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥、保護患者血管、減輕患者痛苦、可由護士操作等優點已被廣泛應用，但作為一種侵襲性操作及導管在血管內的異物特性，PICC在臨床應用中不可避免地發生各種并發癥，而導管到達部位不同也可引起相應的并發癥。本研究收集整理了2009年1月～2011年12月置入PICC 208例患者的數據，針對各組不同導管尖端位置與其并發癥關系進行了研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PICC置管患者208例，男132例，女76例，年齡40～82歲，平均年齡60.2歲。肺癌47例，乳腺癌31例，胃癌28例，腦梗塞26例，矽肺16例，肝癌13例，血液病13例，食管癌12例，結腸癌12例，消化道出血10例。穿刺血管，貴要靜脈138例，正中靜脈29例，頭靜脈19例，肘下尺側靜脈15例，肘下橈側靜脈7例。

1.2 材料 選用美國BD醫療器械有限公司生產的安全型PICC導管（5Fr或4Fr）。固定材料均用3M公司生產的10cm×12cm的無菌貼膜覆蓋。

1.3 方法 患者平臥位，外展手臂90°。測量置管長度，測量方法為從穿刺點至右胸鎖關節再向下返折至第2肋，測量2次，取其平均值。建立無菌區，消毒皮膚，肝素鹽水預沖并修剪導管，實施穿刺，當導管送至15～20cm時，囑患者向穿刺側轉頭并將下頜貼肩，導管到達預定長度時，撤出外鞘、導絲，沖管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點上方，體外導管呈“S”型或與穿刺點呈45°，用3M貼膜固定。行胸部X線攝片確定導管位置。

1.4 導管尖端位置的確定 PICC導管末端應位于上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4cm，不能進入右心房或右心室。導管末端位置以第一前肋端至右肺門上方為宜，少有不良反應［2］。而于躍等［3］認為，導管末端的推薦位置是在上腔靜脈和右心房交界處。Hsu等［3］經食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平。208例患者中，根據PICC導管尖端位置所在分組，A組（導管尖端位于鎖下靜脈或腋靜脈為異位）58例，B組（位于 T5－7為適宜位置）78例，C組（位于T8以下為進入心房，為位置過深）72例。

1.5 評價標準 X線攝片定位是PICC置管后頭端定位的金標準。T5－7為PICC置管適宜位置，T4相當于胸鎖關節位置，T5相當于上腔靜脈上段，T6－7相當于上腔靜脈中下段 ，T8以下為進入心房。本研究將以T7水平作為零線。

1.6 統計學方法 應用SPLM軟件進行分析。采用χ2檢驗和t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果 （表1）

表1 三組患者并發癥發生情況比較 （例）

3 討論

PICC是由外周靜脈穿刺置管，使其導管末端位于中心靜脈的一種置管技術。置管過程中很容易出現導管末端位置不當。袁玲等［4］的研究表明，置管長度過短、未到上腔靜脈，容易發生化學性靜脈炎，置管長度過深，甚至可能插入右心房，引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常。若PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，50%確診有靜脈血栓。因此，PICC導管末端位置正確與否對患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。表1顯示，PICC導管尖端所在位置與并發癥的發生明顯相關，其中，A組患者58例，出現并發癥27例，占46.55%；B組78例，出現并發癥10例，占12.82%；C組72例，出現并發癥11例，占15.28%。A組并發癥明顯高于B組和C組。PICC作為非自體組織的一種異物，前端同時會聚集血小板、白細胞及炎癥介質等化學物質，隨著留置時間延長，血栓逐漸形成，堵塞導管［5］。2例靜脈炎患者經處理后仍局部疼痛、紅腫，分別在置管后5～20d拔管。導管堵塞與血栓形成各有1例溶栓失敗而拔管，其余經處理后再通使用。B組、C組各發生靜脈炎5例和6例，主要是因為病人年老體弱，低蛋白或有水腫所致，經處理后繼續使用；發生導管堵塞分別為4例和2例，主要與病人躁動、憋喘、咳嗽、呼吸困難和未及時沖管有關，經溶栓治療后再通；出現導管異位至右心房分別為1例和3例，病人出現心悸不適，經攝X片確診后給予及時調整。主要是由于病人年老意識不清、肢體活動幅度過大、導管固定不牢所致。因為隨著患者身體的活動，PICC導管末端的位置不斷輕微的發生著變化。Connolly等［6］研究發現，臂部位置的移動可以使導管末端移動平均達到2.2個肋間隙，最遠的可以達到3.5個。彎曲和內收肘部可以使導管末端向上腔靜脈、心房端進入得更深。

綜上所述，A組并發癥明顯高于B組和C組，即PICC導管尖端所在位置與并發癥的發生明顯相關，而且每組各種并發癥的發生也與導管尖端所在位置明顯相關。因此，在臨床實踐中，提高PICC穿刺置管技術，使導管尖端置于最佳位置，并做好導管的維護及病人的健康教育，可明顯減少并發癥的發生，保障輸液治療的順利完成，保證病人的安全。

［1］王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京：人民軍醫出版社，2009：97.

［2］周和清，楊蓓.PICC的 X線分析［J］.實用醫技雜志，2005，12（8）：2009-2010.

［3］于躍，郝強.經外周靜脈置入中心靜脈導管末端定位的研究進展［J］.第二軍醫大學學報，2008，29（10）：1244-1247.

［4］袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發癥［J］.護士進修雜志，2004，19（2）：178-179.

［5］呂彥鋒，王瑜.PICC置管常見并發癥的原因分析及預防［J］.河北醫藥，2007，29（1）：87-88.

［6］Connolly B，Amaral J，Walsh S，Temple M，Chait P，Stephen D.Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters（PICCs）［J］.Pediatr Radiol，2006，36：845-850.