冰刺激聯(lián)合康復療法治療腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者的療效觀察及護理

劉海波 耿愛香 趙東英 劉煥 李麗娜 王曼曼

（1.江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學院連云港中醫(yī)藥分院，江蘇 連 云港222007；2.天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院，天津300001）

假性球麻痹是因雙側(cè)額葉運動神經(jīng)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束受損傷引起，腦梗死是引起假性球麻痹最常見的原因［1］。而假性球麻痹可導致患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙和飲水嗆咳，進而引起肺部感染等并發(fā)癥，可延緩腦梗死患者的病情恢復、增加其致殘率、嚴重影響其生活質(zhì)量。我科采用康復療法及冰刺激聯(lián)合康復療法兩種方法，對比研究治療腦梗死合并假性球麻痹患者致吞咽困難的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2012年4月住院治療的腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者150例。納入標準：年齡35～70歲，經(jīng)MRI/CT診斷明確，符合2001年第5次全國腦血管病診斷標準，采用洼田氏飲水實驗分級為Ⅲ～Ⅴ級，可進食無需鼻飼，無肺部感染，病情穩(wěn)定，志愿參加本課題研究者。排除標準：不能配合治療，原有吞咽器官器質(zhì)性病變，嚴重臟器功能障礙及資料不能獲得者。符合納入標準的150例患者采用單純隨機法分組，即采用患者住院號末2位數(shù)除以2，按余數(shù)0、1分為觀察組和對照組。觀察組74例，采用常規(guī)療法加康復訓練加冰刺激治療；對照組76例，采用常規(guī)療法加康復訓練治療。所有患者均采用單盲法，在取得患者家屬書面同意后進行。兩組患者一般資料比較（表1）。

表1 治療前兩組患者一般資料的比較 （例）

1.2 方法 兩組患者常規(guī)治療方法相同，均采用保持口腔衛(wèi)生、改善營養(yǎng)狀況、對癥治療、同時使用甘露醇靜脈滴注消除腦水腫等措施。

1.2.1 對照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行康復訓練，包括訓練患者做空吞咽、面頰等相關(guān)肌群訓練以及促進舌的運動、頸部肌肉活動度、呼吸與咳嗽的訓練等，待患者不再發(fā)生誤咽時做分階段由少到多、由稀到稠逐漸過度到正常飲食的訓練。

1.2.2 觀察組 在康復訓練的同時給予冰刺激治療，即實施咽部冰刺激，由護士采用自制冰凍棉棒（生理鹽水浸濕后－4℃冰凍1～2h）直接刺激，以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、上下牙齒的咬合面及內(nèi)外面、兩側(cè)面頰部等，然后囑病人做鼓腮、呲牙、空咽等動作數(shù)次。每處刺激約1min，左右交替刺激，共15min，每天2次。

1.3 療效評價標準

1.3.1 臨床療效評定 采用洼田氏飲水實驗分級作為判定標準［2］。病人端坐，象平常一樣喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。Ⅰ級：可以一次喝完，無噎嗆；Ⅱ級：分兩次喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級：分兩次以上喝完，有噎嗆；Ⅴ級：常常嗆住，難以喝完。臨床療效評定：有效為吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高1級以上；無效為吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定無進步。

1.3.2 吸入性肺炎發(fā)生率診斷標準 病前有明顯誤吸史，胸部X線出現(xiàn)新的肺浸潤性陰影伴下列表現(xiàn)之二者：（1）發(fā)熱（體溫38.3℃以上），或較前升高1.0℃以上；（2）咳膿痰或痰量明顯增多；（3）肺部出現(xiàn)新的濕性啰音；（4）白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高；（5）血氣分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭。實驗室檢查外周血白細胞計數(shù)增高，血氣分析血氧分壓下降，血氧飽和度降低，痰培養(yǎng)可有致病菌生長，胸部X線檢查可見肺紋理增重，片狀非實變陰影。

1.3.3 腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難痊愈的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，臨床資料采用描述性統(tǒng)計：頻數(shù)、率、均數(shù)±標準差（±s）；兩組患者年齡的比較采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者性別、病變部位、治療前洼田氏飲水試驗分級、臨床療效評定、病程、吸入性肺炎發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表2）

表2 兩組患者療效評價 （例數(shù)）

3 討論

3.1 冰刺激療法的原理及作用機制 腦梗死患者由于發(fā)生延髓麻痹導致咽反射消失，咽食管括約肌舒張不良，咽上縮肌收縮不良，食物停留在口腔內(nèi)不能進入口咽部，或因觸覺感受器失靈而導致誤吸，造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等嚴重后果，顯著影響著患者的住院率和病死率［3－4］。通過康復訓練可以觸發(fā)口腔、咽、喉部肌肉的各種反射和運動，增強肌肉運動協(xié)調(diào)性，防止咽下肌群的肌肉萎縮，利于吞咽功能的恢復［1］。而冰刺激療法以直接對與吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)如舌體、軟硬腭咽喉壁及口腔內(nèi)黏膜與肌肉進行寒冷刺激，通過直接的刺激引發(fā)局部肌肉黏膜主動收縮，以提高其對食塊的敏感度，同時冷刺激引起的主動收縮還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮［4］。康復療法聯(lián)合冰刺激既增加了局部的敏感性，又鍛煉了吞咽功能。

3.2 冰刺激療法的護理 吞咽障礙病人的誤吸率高達48%～55%［5］。為防止患者發(fā)生嘔吐、誤吸，治療時間選擇在患者進餐前20min或餐后2h，體位為半坐位或側(cè)臥位。餐前20min咽部冰刺激能增強吞咽前感覺沖動的傳入，刺激吞咽反射產(chǎn)生，提高吞咽功能；進食前給予適當?shù)拇碳ぃ共∪嗽诰哂辛己猛萄室庾R的狀態(tài)下進餐；反復刺激可形成餐前吞咽動作的條件反射；有效防止“學”與“用”脫節(jié)，使病人在冰刺激中會做吞咽動作，在實際進餐中得到應(yīng)用，既強化了吞咽功能，又利于食物順利通過咽部，有利于促進腦卒中病人吞咽功能的重建，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。除此之外，治療過程中，注意動作要輕柔、力度適中，避免棉棒折斷或棉球脫落引起患者不必要的損傷。

綜上所述，冰刺激聯(lián)合康復療法治療腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者效果較好，能降低吸入性肺炎的發(fā)生率，縮短住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］李秀梅.冰刺激治療腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者的療效觀察［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2009，7（12）：33-34.

［2］王擁軍.神經(jīng)病學臨床評定表［M］.北京：中國友誼出版公司，2005：217.

［3］RamseyDG，SmithardDG，KalraLEarly assessments ofdysphagia and aspiration risk in acute stroke patients［J］.Stroke，2003，34（5）：1252-1257.

［4］李曙光.冰刺激治療腦干梗死患者吞咽障礙的療效觀察［J］.中華全科醫(yī)學，2010，8（8）：994-995.

［5］李冰潔，張通，李勝利，等.腦卒中患者吞咽障礙及康復效果影像學研究［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39（5）：301-304.