JCI國際標準下洗手依從性質量持續改進分析

段利俠 黃海存 段青梅

（青海省紅十字醫院，青海 西 寧810000）

在嚴格的JCI衡量標準中，醫院感染質量控制至關重要，醫院感染質量控制中工作量最大、重復且最繁瑣的是洗手依從性的控制管理。為了達到JCI質量標準，我院從2009年對所實施的措施進行持續的整改完善，制定了嚴格的手衛生管理制度，于2011年7月11～15日正式迎接了專家的檢查，順利通過，現報告如下。

1 評估整改中存在的主要問題

1.1 醫務人員洗手的主觀意識差，需要監督，盲點時間監督松懈，洗手合格率下降；工作量大，工作繁忙，如護士在連續靜注時，對“一操作、一洗手”有抵觸情緒；接觸患者的血液、體液、摘手套后可以做到100%洗手，但無菌操作前，接觸患者前及接觸患者周圍物品后，洗手依從性不達標；感染控制委員會監督檢測結果持續性、有效性不夠，如每個醫療區域沒有檢測、監督員，只是隨機檢測結果收集，沒有持續長期對計量資料結果分析整改。

1.2 手衛生設施不完善，七步洗手法執行不到位。

1.3 進入醫療場所的患者、家屬及其他衛生專業人員沒有常規接受感染控制知識培訓。

1.4 醫院與科室之間關于手衛生耗材核算方式不合理，所有洗手液、干手紙、速干手消毒劑成本支出由科室自行承擔。

2 改進措施

2.1 成立手衛生專項監督小組 組長為JCI辦公室科長，部門有感染科、醫務科、護理部、后勤部、藥劑科，每個醫療單元設有JCI專職監督聯絡員。對全體醫院員工循環式進行院內學習，營造重視手衛生工作的氛圍。每個醫療區域張貼洗手必要性及洗手方法的溫馨漫畫，把它作為醫院文化的一部分，同時強調洗手是醫務人員的基本醫德，確立了洗手依從性合格率必須達80%，重點強化JCI專職監督聯絡員，培訓如何做好監督，收集有效的資料，監測內容按照六個洗手的必要的時間前后，醫護分開監測，每月分析一次合格率，上報JCI辦公室。醫院JCI專項小組和院感科不定期下科室抽查監督檢測的真實性，并有獎罰制度，對做得好的科室給予獎勵，并讓他們以ppt圖文并茂的形式給全院做經驗介紹，對全院的檢測結果以質量分析柱狀圖形式下發給各個科室，且公示在展板上，讓每個科形成對比，且知道自己科室處在全院的哪個水平，科室主任、護士長提出整改措施。

2.2 完善手衛生的設施 凡有醫療行為的診室、護理區域均改造為腳踏式水龍頭，安裝一次性擦手紙巾盒，水池上方張貼七步洗手法掛圖，配有洗手液，并注明洗手液的開啟時間（100ml以上洗手液、速干手消毒劑有效期為30d）。

各治療車上配有速干手消毒劑（如肌注車、靜點車、基礎護理車、急救車、除顫儀車等）供兩個病人無菌操作間隔中速干洗手。每個病房門口配有速干手消毒盒，內裝速干手消毒劑，供醫生、護士進病房查看病人時行速干洗手，同時供病人必要時消毒手。

2.3 對進入醫療場所的患者、家屬及其他人員進行手衛生培訓 患者入院時，由責任護士進行示范式手衛生宣教，并每人發放一本患者安全手冊，上面詳細介紹住院期間應享受的權利和承擔的義務，主管醫生與患者治療溝通中，以手冊深度宣教，手冊中書寫有患者監督醫務人員的各種醫療行為，“建立患者安全文化”，洗手是一項重點監督項目，讓患者監督醫務人員是否做到規范洗手。JCI辦公室和院感科不定期下科室，詢問患者，你的醫生或護士給你做一些醫療護理時是否做到了正確洗手，對做得好的科室給予經濟獎勵。

2.4 手衛生消耗成本管理及消耗量管理 手衛生消耗成本由院方與科室各承擔一半，科室所承擔的部分，醫護各承擔一半；以每個科室的病人量及醫務人員數量每月核算手衛生耗材量來對比，表揚做得好的科室，并給予經濟獎勵。

3 結果（表1）

表1 整改前后手衛生依從性比較 例（%）

4 討論

通過兩年多努力，尤其是近半年加強制度管理，大力改進洗手設施，由專人配備洗手耗材，專人監督、檢測洗手依從性，同時，讓患者參與手衛生監督，使手清潔與消毒達到了所擬定的目標，感染控制活動與醫院的質量改進和患者安全項目相結合，醫院感染率、危險因素及變化趨勢得到監督，并作為質量改進的依據［1］。從中認識到醫務人員更缺乏的是觀念，而觀念是制約手衛生的第一要素［2］。并通過了JCI的認證，值得同行借鑒。

［1］徐敏，賴曉全.JCI標準下的醫院感染管理調查與分析［J］.中華醫院感染雜志，2011，21（12）：2533.

［2］王炳花，趙艷娟，魏青，等.手衛生醫學倫理學教育干預研究［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（12）：2552.