不同麻醉方式對老年患者認知功能的影響

胡旭華 (仙桃市第一人民醫院，湖北 仙桃 433000)

術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)，是患者麻醉后中樞神經系統常見并發癥，主要表現為焦慮、精神錯亂、記憶障礙以及人格改變等〔1〕，目前病因尚未完全明確。關于不同麻醉方式與POCD的關系，目前國內外尚未達成共識。本文主要探討不同麻醉方式對老年患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院外科于2007年3月至2010年10月收治的老年擇期手術患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級;男76例，女44例，平均年齡(75.4±16.7)歲。病例排除標準:①胸心外科、神經外科等復雜手術者;②精神、神經系統疾病史及呼吸、循環系統疾病者;③嚴重視聽障礙者;④手術時間＞4 h者;⑤老年人簡易智能量表(MMSE)評分＜17分者;⑥難以配合認知功能檢測者。按麻醉方式分為三組:A組，局麻;B組，腰硬聯合麻醉;C組，全身麻醉;每組40例，三組在年齡、性別、ASA分級、手術部位、手術時間、MMSE評分、文化程度等方面均無顯著差異(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法 所有患者均于術前半小時予苯巴比妥鈉0.1 g+阿托品0.5 mg肌肉注射，且均于術中使用多功能監護儀進行生命體征的監測。A組:藥物為0.5%利多卡因，局部浸潤麻醉，利多卡因總劑量≤400 mg。B組:于L2～L3椎間隙穿刺行腰硬聯合麻醉，予0.5%布比卡因10 mg蛛網膜下腔注射，硬膜外腔按需追加0.25%布比卡因，面罩吸氧。C組:靜吸復合麻醉，咪達唑侖 0.05 ～0.10 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、異丙酚1 ～2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨 0.5 ～0.6 mg/kg靜脈注射誘導，誘導成功后，依術中麻醉深度調整七氟醚吸入濃度及瑞芬太尼泵入速度，間斷給予羅庫溴銨維持肌肉松弛。

1.3 觀察指標 手術麻醉過程中持續監測動脈血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓等生命指標，術前、術后6 h、1 d、3 d以MMSE量表進行認知功能評定，MMSE最高30分。認知功能障礙判斷標準〔2〕:①小學以下≤17分;②小學≤20分;③中學及以上≤24分。術后MMSE評分較前降低2分即認為認知功能下降〔3〕。比較三組手術前后MMSE評分及POCD發生率。

1.4 統計學分析 使用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用±s表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術前后三組MMSE評分比較 三組患者術前MMSE評分無統計學差異(P＞0.05)，術后6 h、1 d、3 d時 A、B組MMSE評分均顯著高于C組(P＜0.01或P＜0.05)，而A、B兩組在術后三個時段的MMSE評分均無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組MMSE評分比較(± s，n=40)

表1 三組MMSE評分比較(± s，n=40)

與A組比較:1)P＜0.01;與B組比較:2)P＜0.01，3)P＜0.05

組別 術前 術后6 h 術后1 d 術后3 d A組24.2±2.3 23.6±2.5 23.9±2.4 24.1±2.6 B組 23.9±2.6 23.7±2.3 23.8±2.6 23.8±2.8 C組 23.6±2.8 21.6±2.61)2)21.8±2.71)2)22.3±2.61)3)

2.2 三組POCD發生率比較 三組POCD總發生率為18.3%(22/120)，其中 A 組 10.0%(4/40)，B 組 17.5(7/40)，C 組27.5%(11/40)，A組與B組、B組與C組比較均無統計學差異(P＞0.05)，但A組、C組比較差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 三組POCD發生率比較〔n(%)，n=40〕

3 討論

認知功能指的是人腦對事物構成、性能及與他物關系、發展以及基本規律的把握能力，是人腦特殊的生理功能，包括感知覺、注意力、思維能力、學習能力、對事物的識別、定向能力以及自知能力等〔4〕。POCD是患者在手術麻醉之后出現的記憶力、注意力等認知功能的障礙，屬輕度神經認知功能紊亂的范疇，好發于老年患者，是老年患者術后早期較為常見的神經功能并發癥。隨著社會老齡化的加重，該病引發的一系列醫學及社會問題受到醫學界越來越多的重視〔5〕。該病主要表現為術后記憶功能損傷及健忘綜合征，嚴重者可伴語言概括能力及人格改變，因而可影響患者社會活動、正常工作及生活。國外一項多中心研究顯示，接受非心臟手術的老年患者術后1 w POCD發生率為25.8%，術后3個月時仍可高達9.9%，均顯著高于非手術患者及對照組患者〔6〕。

關于認知功能的評價方法較多，目前臨床應用較多的是MMSE量表，該方法操作簡便，能排除情緒及神志等的干擾，可信度及有效性較為可靠〔7〕。一般認為術后MMSE評分低于術前2分即可判斷為認知功能障礙。本次研究中三組患者術前MMSE評分無顯著差異，術后較術前均不同程度降低，其中C組下降最明顯，且在術后三個時點均顯著低于A、B兩組，但A、B兩組之間無統計學差異;同時三組術后均有患者出現POCD，C組發生率顯著高于A組，而A組與B組、B組與C組之間比較無顯著差異。以上結果說明，全身麻醉患者POCD發生率高，究其原因可能與全麻藥物通過對中樞神經系統的抑制作用產生麻醉效應，而老年患者中樞神經系統已出現退行性改變，導致對全麻藥物敏感性較高，同時肝、腎功能的老化又導致全麻藥物體內代謝延緩，導致藥物作用相對較強，且持續時間較長等因素有關〔8〕。

1 廖惠花，張志堅，何綺霞，等.不同麻醉方法對老年患者術后早期認知功能影響的研究〔J〕.臨床醫學工程，2010;17(5):19-21.

2 Wang D，Wu X，Li J，et al.The effect of lidocaine oil early post-operative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery〔J〕.Anesth Analg，2002;95:1134-41.

3 高曉瑩，楊桐偉，洪 原，等.老年患者術后認知功能障礙的研究現狀〔J〕.吉林醫學，2009;30(3):284-6.

4 陳鋒衛，李 軍，連慶泉.不同麻醉方法對老年患者術后早期認知功能的影響〔J〕.中國現代醫生，2011;49(21):121-3.

5 黃志蓮，張旭彤，劉華程，等.不同麻醉方法對老年患者術后早期認知功能的影響〔J〕.溫州醫學院學報，2006;36(6):573-5.

6 Wu CL，Hsu W，Richman JM，et al.Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2004;29(6):515-9.

7 李 蕾，類維富，費劍春，等.不同麻醉法對老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術后認知功能的影響〔J〕.中華老年心腦血管病雜，2010;12(11):1002-4.

8 陸利君.不同麻醉方式對老年患者術后認知功能的影響〔J〕.白求恩軍醫學院學報，2011;9(4):260-2.