微創經皮腎鏡取石術后發熱的相關因素及護理

楊貞 蘇依萊

（廣西壯族自治區人民醫院泌尿外科，廣西 南寧530021）

微創經皮腎鏡取石術（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）具有創傷小、清石率高等特點，已在臨床上得到廣泛應用。但mPCNL術后并發癥比較常見，其中術后發熱最常見。mPC－NL術后發熱發生率高達25.8%～37.0%［1］，不僅延長了患者住院的時間，增加住院費用，嚴重時可導致感染性休克，甚至死亡。本文回顧分析2009年11月～2010年5月對102例上尿路結石患者行mPCNL術后28例發熱（體溫＞38.5℃）的相關因素，并提出護理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組102例，男68例，女34例。年齡16～73歲，平均46.5歲。所有患者經尿路平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVP）和B超等檢查，均確診為上尿路結石。其中單純腎結石87例，腎結石合并輸尿管上段結石15例。68例患腎有不同程度積水，70例結石表面積＞6cm2，有體外震波碎石史9例。均無嚴重心肺疾病、糖尿病、腎功能不全等。尿白細胞（＋）～（＋＋＋＋）53例，術前尿培養陽性15例。

1.2 資料收集 制定統一調查表格，包括患者術前血尿常規、中段尿培養、結石大小、部位、腎積水程度，以及術中出血量、手術時間、腎盂內壓、灌注液量、生命體征，術后有無發熱（體溫＞38.5℃為發熱）、發熱的時間、程度、原因及病原學檢查、并發癥等，由專人統一填寫。

1.3 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件，采用χ2檢驗進行統計學分析，對每一個相關因素進行分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

本組28例患者術后體溫＞38.5℃＜39℃21例，體溫＞39℃＜40℃6例，體溫＞40℃1例。發熱發生率為27.5%。發熱持續時間1～10d，平均3.8d。感染性休克1例，無死亡病例。經給予降溫對癥處理及調整抗生素等治療后，均治愈出院。分析術前有無尿路感染、腎積水程度、腎結石大小、術中出血量、手術碎石持續時間、灌注液量等對mPCNL術后發熱的影響（表1）。

表1 術后發熱相關因素分析比較

3 討論

3.1 影響mPCNL術后發熱的因素分析

3.1.1 尿路感染 術前未得到有效控制的尿路感染是引起mPCNL術后發熱甚至全身炎性反應綜合征最重要的因素之一［2］。本資料顯示，術前有腎積水、結石表面積＞6cm2，是mPCNL術后發熱的危險因素。泌尿系結石往往合并感染，特別是較大結石，以感染性結石為主，如鳥糞石及鑄型結石。盡管中段尿細菌培養陽性率比較低，結石細菌培養陽性率明顯高于中段尿細菌培養。Mariappan P等［3］對54例PCNL患者分別進行中段尿、腎盂尿及結石細菌培養，陽性率分別為11.1%、20.4%、35.2%。結石是細菌的軟載體，平時腎盂壁沒有損傷的時候，對細菌有一定的抵抗力，但是mPCNL時，由于穿刺和碎石等操作，使腎盂壁的正常結構受破壞，細菌或毒素容易進入血液，引起術后發熱。本組觀察發現，28例的發熱患者中，19例（67.9%）尿管或腎造瘺管尿液白細胞（＋）～（＋＋＋＋），9例可見尿液混濁膿稠，或有白色絮狀物。尿管或腎造瘺管尿液病原學檢查28例，培養出大腸埃希菌3株，葡萄球菌屬2株，銅綠假單胞菌、假絲酵母菌屬各1株。可見mPCNL術后發熱主要是由于尿路感染引起的。

3.1.2 腎盂內壓力和灌注液吸收 人體吸收含有細菌或內毒素的灌注液，可能導致mPCNL術后發熱，甚至尿膿毒癥的發生。經皮腎通路打破了尿路上皮的完整性，暴露了靜脈和淋巴管道，當腎盂內壓＞30mmHg，會引起腎盂靜脈－淋巴管返流。腎結石和尿路感染病史也可能影響黏多糖層的完整性，使液體更容易被吸收［4］。傳統mPCNL由于工作通道較大，手術時采用“自然重力灌注法”，壓力≤40cmH2O，即可滿足手術需要。術中使用的灌注液量偏少，約10～20L，術中灌注液吸收量少。近年來，mPCNL已廣泛應用于上尿路結石的治療，mPCNL中，由于使用的鏡體較小，為了有效地保持視野清晰、加快碎石排出和提高手術效率，必須使用高壓灌注泵保持腎盂高壓灌注，來克服工作腔道變小所造成的阻力增加。術中應用的灌注壓力一般為150～250mmHg，使用的灌注液量高達20～40L［4］，灌注液吸收更加明顯。鐘文等［5］在mPCNL術中測定的腎盂內壓顯示，灌注液吸收的程度與灌注液的總量、手術時間、灌注流速密切相關?？偸中g時間過長、腎盂內高壓（≥30mmHg）累計時間＞50s，可能會引起術后發熱、菌血癥，甚至是感染性休克。本組患者手術持續時間＞2h、灌注液量＞30L，在發熱組與無發熱組中的差異有顯著意義（P＜0.05）。特別是術中損傷、血管開放、出血量大者，液體容易經腎盂逆流而進入血液細菌及其內外毒素可通過逆流而進入血液，從而引起術后發熱等不良后果。

3.1.3 其他因素 （1）術后引流不暢，如碎石、血凝塊堵塞腎造瘺管和輸尿管引起梗阻，腎造瘺管或雙J管本身移位引起梗阻；（2）術中刺穿腎臟收集系統或輸尿管，導致尿液外滲到腎周或腹腔，如腎周血腫、腹腔積液，容易導致細菌性感染；（3）手術損傷周圍臟器導致感染，如腸管穿孔并繼發感染。

3.2 mPCNL術后發熱的護理措施

3.2.1 （1）做好病人的心理護理，講明發熱的原因，以消除病人焦急恐懼的心理；（2）注意休息，保持病室安靜，向病人解釋高熱期應臥床休息的重要性，體溫恢復正?？蛇m當活動；（3）補充營養和水分，發熱時機體可喪失大量水分，術后6h即可進食清淡易消化的高熱量流質、半流質飲食，以保證機體基礎代謝所需，飯后漱口，保持口腔清潔。鼓勵病人多喝水，補充水分，防止體溫驟降、脫水而引起虛脫；（4）進行皮膚護理，溫水擦身，尤其是出汗時，應及時用溫水擦后揩干，勤更換濕衣濕褲，勤翻身，以免皮膚受壓、損傷，保持被服干燥清潔，使病人舒適；（5）降溫措施，密切監測體溫變化，每4h測體溫1次。mPCNL術后體溫超過38.5℃即給予物理降溫。如用35%酒精擦浴，頭部冰敷冰袋降溫等。應用冰袋降溫時，注意冰袋外面用毛巾包裹，以防凍傷皮膚。體溫超過39℃時，給予藥物降溫，必要時使用小劑量激素，如地塞米松10mg靜注，并觀察用藥后反應。降溫30min后，復測體溫，密切觀察其他生命體征；（6）積極采集血、腎盂尿培養和藥敏試驗，有針對性地使用抗生素。

3.2.2 腎盂造瘺管及導尿管護理 mPCNL術后常規放置腎盂造瘺管，不僅可保持引流通暢，減少術后感染，降低尿外滲的發生，還有利于腎穿刺通道愈合，尤其是明顯出血時，可以夾管止血［2］。另外，對有結石殘留者，可為再次mPCNL提供操作通道。定時擠壓腎造瘺管及尿管，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，以保證尿液引流通暢和碎石的排出。嚴密觀察造瘺管周圍敷料情況，如發現周圍瘺尿，敷料潮濕，則應考慮有血塊或碎石堵塞造瘺管，可向遠端擠壓管道或抽吸生理鹽水低壓沖洗，導尿管堵塞時，行膀胱沖洗，以恢復其通暢引流，保持腎內低壓狀態。腎造瘺引流袋應低于腎臟的位置，尿袋應低于恥骨聯合的位置，及時傾返引流液，勿超過引流袋的2／3量，防止引流液返流。術后引流管引流欠暢通，排除由于管腔堵塞外，應及早行B超或KUB檢查，了解腎造瘺管及雙J管位置是否良好，必要時進行輸尿管鏡探查和重新置管。本組患者中，其中1例以氣囊腎造瘺管注水3～5ml后可壓迫通道止血，但氣囊充水過大，造成腎盂、腎盞的尿液引流不暢；1例是由于多次穿刺術后出血量較大，血凝塊堵塞，尿液引流不充分；1例雙J管移位，在輸尿管鏡下重新置管，通暢引流后，2例體溫在術后第3天和1例在第4天降至正常。

3.2.3 預防感染性休克的發生 文獻報道［3］，mPCNL相關尿膿毒癥的發病率為0.2%～1.5%，病死率為20.0%～40.0%。為避免mPCNL術后可能發生嚴重感染導致的感染性休克，存在以下情況者，術后應對患者密切觀察，并及時給予對癥處理，防止感染性休克發生［4］：（1）術前尿路感染未完全控制者，或尿培養結果提示特殊類型細菌感染者，如銅綠假單胞菌等；（2）結石病史較長伴有反復下尿路感染的患者（特別是女性患者）；（3）患者體溫出現過低（＜35℃）或高熱（＞38.5℃），或出現不明原因的心率過快（＞120次／min）；（4）手術時間較長者；（5）術中失血量較多者（＞800～1 000ml）。術后全套心電監護，動態監測患者生命體征及氧代謝功能和神志變化。動態檢查血常規，如果術后患者血紅蛋白穩定而白細胞升高明顯，提示感染性休克可能性大。一旦出現寒戰高熱、脈搏加快、血壓下降，要立即通知醫師，同時給予抗休克治療。本組1例患者術后2h出現寒戰、煩躁、呼吸急促，體溫＞39.5℃，血壓＜90／60mmHg，心率＞120次／min，呼吸＞30次／min，血氧飽和度＜90%，血 WBC＞20×109／L以上，伴意識模糊等休克癥狀改變，立即開放深靜脈通道，快速補充有效循環血容量，依據抗休克補液原則迅速擴容，根據血氣分析結果適量補充5%碳酸氫鈉溶液，以糾正酸中毒，應用血管活性藥物多巴胺針100mg加入5%葡萄糖液250ml于輸液泵輸入，維持血壓，給予面罩純氧輔助呼吸，維持血氧飽和度＞95%以上。積極配合采集血、腎盂尿培養和藥敏試驗，給予注射用美羅培南2g，1次／12h。在使用抗生素的同時，給予糖皮質激素地塞米松10mg靜滴。經積極抗休克感染治療后，體溫于第5天降至正常。

3.3 預防mPCNL術后發熱措施

3.3.1 尿液病原學檢查 mPCNL術前應常規行中段尿培養和藥物敏感試驗，對于術前有尿路感染者，特別是有腎積水患者，應結合患者的病情，比如有無發熱、腰痛，血、尿白細胞有無升高，必要時給予逆行插管或腎穿刺引流，如有明顯膿尿者，需行腎盂尿培養及藥物敏感試驗，留置腎造瘺管充分引流，選擇敏感抗生素積極治療，待炎癥控制后，方可手術。

3.3.2 預防性使用抗生素 對于術前有尿路感染的患者及較大結石者應予足夠重視，增加術前預防性抗生素及術后抗生素的用量和時間，以減少術后系統性感染的發生。有研究表明［5］，氟喹諾酮類藥物是首選。對于直徑≥2mm的結石及腎盂腎盞系統擴張積水患者，術前1周口服環丙沙星250mg，2次／d，可減少術后上尿路感染和全身炎性反應綜合征。

［1］ HosseiniM M，Basiri A Moghaddam S M Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghorn stone and incidental purulent Fluid suggestive of infection［J］.J Endourol，2007，21（2）：1429－1432.

［2］ 安瑞華，甘秀國.經皮腎鏡取石術的有關問題［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（8）：509－510.

［3］ Mariappan P，Smith G，Bariol SV，et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy：a prospective clinical study［J］.J Urol，2005，173（5）：1610－1614.

［4］ 藍志相.經皮腎鏡取石術中大量高壓灌注液對患者的影響［J］.中國醫學文摘，2008，17（2）：88－90.

［5］ 鐘文，曾國華，楊后猛，等.微創經皮腎穿刺取石術中腎盂內壓變化的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：668－671.