FMEA模式在急診留觀病人安全轉運中的應用

吳靜 謝佩玲 田朝偉

（廣州醫學院第二附屬醫院急診科，廣東 廣州510260）

急診留觀病人轉運存在著許多對患者病情不利，甚至危及患者生命的安全隱患。因此，如何將留觀病人安全轉運到相應的科室，是極為重要的環節。如果此環節操作不當，不但影響重危患者的進一步診斷和治療，還可能發生意外和死亡，既影響患者救治過程中的醫患關系，還可能產生法律糾紛［1］。2001年美國醫療機構聯合評審委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）要求每家評審合格的醫院每年至少進行一項前瞻性危險評估項目，并推薦使用失效模式和效果分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）作為完成該任務的工具［2］。FMEA是一種前瞻性、可靠性的分析方法，其核心是醫療風險事件發生之前對其進行預測評估，采取應對措施，從而有效降低醫療風險事件的發生率［3］。為此，我科2010年7月起應用FMEA的方法，針對急診留觀病人轉運途中可能存在的風險因素，評估現存轉運流程中存在的失效模式，從而有針對性地優化流程，改善措施。經過半年后的追蹤及評價，取得了良好效果。現報告如下。

1 方法

1.1 成立急診留觀病人轉運安全團隊，團隊成員代表不同護理層級，要求在急診工作3年以上，熟悉專科護理質量評價。團隊由12人組成，包括：科護士長1名，區護士長1名，專科護士1名，高級責任護士4名，初級責任護士5名。學歷均在大專以上。

1.2 學習FMEA的分析方法，收集目前急診留觀病人轉運流程中存在的危險因素，進行集中討論，采用頭腦風暴法畫出轉送病人的流程步驟，并分步分析潛在的失效模式。

1.3 失效模式編號，討論和計算每項失效模式的RPN值（危機值）。方法：根據FMEA的評分標準，按1～10分10級評分，團隊成員根據目前急診留觀病人轉運存在的風險因素全面評估，反復討論得出失效模式發生的可能性OCC（occasion）、被發現的可能性DET（detection）及其嚴重性SEV（severity）三個維度的得分，計算RPN值（risk priority number）＝（S）×（O）×（D）（表1）。

表1 留觀病人轉運流程失效模式的風險分析表

1.4 評估結果，找出RPN值中排在前6位的失效模式為影響安全轉運的高危因素，分別為：評估能力不足，轉送意外發生后處理不當，回科室病人評估不到位，相關科室聯系不足，轉運前準備不恰當，交接內容不全面。

1.5 分析原因，討論計劃和改善方法 分析影響安全轉運的高危因素的失效原因及后果，制定改進措施，進一步優化急診留觀病人轉運流程，充分培訓護士，提高評估能力（表2）。

表2 分析轉運高危因素失效模式的原因、后果及改進措施

1.6 效果評價方法 通過比較FMEA應用前后對留觀病人轉運意外發生率的影響并加以評價。自行設計患者轉運評估登記表，內容包括日期、床號、姓名、轉運原因、已評估病人情況、評估人員、護送人員、時間（送出時間和回科室時間）、轉運安全性、接回護士簽名。每位病人轉運均由高級責任護士進行評估并填寫評估表，落實留觀病人轉運流程，由轉運安全團隊的護士長收集所有相關信息，并設立運送患者意外事件登記本，做好統計。

2 結果

2010年7月開始實施改進措施，統計對象為改進措施前后留觀的轉運病人。改進前：2010年1～6月留觀轉運病人1 054例；改進后：2010年7月～2011年1月留觀轉運病人1 165例。兩組病人一般情況差異無顯著意義（表3）。

表3 兩組病人的一般資料 例（%）

比較兩組病人轉運中突發病情變化、轉運前未通知相關科室準備導致等候時間較長、輸液管脫落或堵塞，影響輸液暢通、護送人員病情不熟悉、檢查回科后評估不及時5項意外發生情況（表4）。2011年4月FMEA小組成員進行新一輪風險評估，重新計算影響安全轉運的高危因素RPN值，并與2010年進行比較（表5）。

表4 兩組病人轉運意外事件發生情況比較 （例）

表5 影響安全轉運的高危因素RPN值比較 （分）

3 討論

急診留觀區是患者暫時留院觀察的區域，其特點是疾病譜廣、周轉快、流動性大，病人發病原因不明確，需完善相關檢查并確定診斷，且以老年病人多，病情復雜且危重，病情發展瞬息萬變、可控性差。通過短暫的觀察穩定期，多數情況下要住院治療。進行院內轉運存在一定的風險性，文獻［4］中高達71%的轉運病人在轉運途中或檢查過程中發生輕微或嚴重的并發癥。因此，具備前瞻性醫療風險管理意識尤為重要。FMEA模式在醫療風險系統管理中有其獨特的優勢，強調過程的連續性以及各個環節之間的相互促進和制約，是一種流程的改進。風險事件RNP值的確定使所有潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫院風險預警度分級的標準化成為現實，使復雜的醫療風險的分級和處理變得程序化、易感知［5］。Tosha B等［6］介紹了美國威斯康星大學醫院購買新的靜脈輸液泵，為減少輸液差錯的發生，選擇FMEA作為一種可靠性分析工具，結果一致認為FMEA程序非常有用。

本研究表明，應用FMEA模式于急診留觀病人轉運安全的分析，可全面、清晰地發現影響病人安全轉運的相關因素，并找到關鍵原因，采取對策，加以防范。同時制定相應的改進措施，優化留觀病人轉運流程，設計患者轉運評估表，評估人員由以往的任何護士更改為高級責任護士負責，初級責任護士參與執行，從而避免了初級護士因經驗不足，缺乏評判性、預見性思維而評估不到位，導致病人轉運意外發生。轉運前通過風險評估，有助于降低途中突發性死亡事件的發生，杜絕護理安全隱患［7］。本組資料顯示，實施改進的留觀病人轉運流程和護理措施后，病人轉運意外發生率由原來的3.89%降至0.17%，影響安全轉運高危因素的改進措施有效。2010年7月～2011年1月留觀轉運1 165例，出現輸液管脫落2例（表3），2例輸液管脫落均為搬運不當，病人移動時不慎致輸液管脫落。針對該情況，我們聯系運送公司相關負責人員參與討論，共同分析原因，改善方法，提高了搬運的安全性。

FMEA模式的實施，可體現護理群體智慧。在留觀病人轉運流程危險因素分析實施過程中，小組成員緊緊圍繞影響轉運安全的可能原因進行分析，并依據自身體驗參與討論，確定的對策切實可行，避免了形式和教條，不僅使轉運流程得以改進，而且培養了護理人員嚴謹的工作態度，提高了護士對患者轉運風險的管理意識及病情評估能力，進而規范了護理行為，增強了護士的責任心，提高了病人轉運的安全性。

應用FMEA可找到影響留觀病人安全轉運的關鍵原因，針對性地采取對策，并加以控制。結果表明，改善措施后影響安全轉運的高危因素RPN值下降。表4顯示，評估能力不足及回室病人評估不到位的RPN值差異無顯著意義，與該兩項危險因素發生后被發現的可能性（DET）及其嚴重性（SEV）有關。轉運流程優化的實施，由高級責任護士負責評估，使患者的病情在轉運前得到較全面評估，轉運前的人員及儀器物品得到合理配備，并及時通知相關科室及說明目前病人的情況，同時制定轉運意外發生處理措施與交接的詳細內容，做好檢查后相關告知，使病人轉運整體安全性提高。為進一步證實措施的有效性，我們將定期進行轉運風險評估，并結合實際改進措施，繼續實施，以持續地改進過程，盡力完善流程。

［1］ 盧勇，蘇磊，秦偉毅，等.危重患者院內轉運的探討［J］.中國急救醫學，2005，25（6）：457.

［2］ Duwe B，Fuchs BD，Hansen－Flaschen J.Failure mode and effects analysis application to critical care medicine［J］.Crit Care Clin，2005，21（1）：21－30.

［3］ 劉碧瑤，沈毅.“失效模式和效果分析”降低醫院醫療風險的研究進展［J］.國外醫學衛生經濟分冊，2005，22（2）：73－76.

［4］ 魏瑩，江淑聘，厲曉潔.急診危重患者院內安全轉運探討［J］.臨床醫學工程，2008，15（12）：55－56.

［5］ 許蘋，許敏，刑茂迎，等.FMEA在醫療風險管理中的應用以及局限性［J］.現代預防醫學，2007，34：51－52.

［6］ Tosha B Wettenreck，Kathleen Skibinski，Mark Schroeder，et al.Challenges with the performance of failure mode and effects analysis in healthcare organizations：an IV medication HFMEATM［M］.The 48th Annual Conference of the Human Factors and Ergonomics Society，2004.

［7］ 李紅麗，邵力偉，劉國紅.急危重病人轉運的護理風險及管理對策［J］.護士進修雜志，2007，22（16）：1469－1471.