實施三級階梯式傷口治療工作模式的效果評價

寧寧 陳佳麗 呂娟 葉霞

（1.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都610041；2.華西護理學院）

隨著現(xiàn)代傷口濕性愈合理論的不斷發(fā)展和傷口治療新技術(shù)的開展，加之慢性、疑難傷口的患者也越來越多，對傷口治療專業(yè)化程度的要求隨之增高。目前，國際上傷口治療模式中有許多傷口專業(yè)護理人士參與其中［1］，傷口治療師就在此背景下應(yīng)營而生。而在我國，目前許多醫(yī)院臨床現(xiàn)有的傷口工作模式仍是僅靠醫(yī)生采用傳統(tǒng)的換藥技術(shù)處理傷口，而未能對傷口治療進行專業(yè)系統(tǒng)的管理，存在許多弊端。基于以上原因，我院于2009年9月開始探索傷口治療工作的新模式，經(jīng)過1年多的探索，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院目前有臨床科室70多個，涉及傷口治療的科室近30個，每天需要傷口治療的患者達1 000多人次。從事傷口治療的人員有醫(yī)生、國際傷口治療師、傷口護士等。涉及的傷口種類與科室眾多，外科性質(zhì)科室涉及傷口類型有急性傷口、慢性傷口和重癥疑難傷口；內(nèi)科性質(zhì)科室涉及傷口類型以慢性傷口為主。

1.2 實施方法

1.2.1 轉(zhuǎn)變傷口治療理念、培養(yǎng)傷口治療專業(yè)人才

要開展傷口治療新的工作模式，醫(yī)護人員的觀念轉(zhuǎn)變是首位。我們成立了傷口治療新模式項目工作組，由院長親自掛帥，護理部具體負責，建立相應(yīng)的組織架構(gòu)；并在全院范圍內(nèi)組織傷口相關(guān)新知識的學習，讓醫(yī)護人員了解新知識，樹立新觀念；同時，積極培養(yǎng)傷口專業(yè)人才，為傷口治療工作模式創(chuàng)新打下基礎(chǔ)。

1.2.2 選擇實施傷口工作新模式的試點科室 試點前，項目組首先評估試點科室的基本條件，進行基線調(diào)查，包括科室涉及傷口的性質(zhì)、從事傷口治療人員的結(jié)構(gòu)、科主任的支持力度、醫(yī)生的配合程度等。首批選擇5個試點科室開始實施，根據(jù)模式運行的情況逐步擴大試點科室，并最終在全院推廣。

1.2.3 科室組建傷口工作治療團隊 傷口治療是一個非常復(fù)雜的過程，傷口愈合的快慢與許多因素有關(guān)。因此，科室傷口治療的工作團隊應(yīng)由多學科的人員組成，包括醫(yī)生、傷口治療師、傷口護士、營養(yǎng)師等，共同開展相關(guān)的工作。

1.2.4 實施三級階梯式的傷口治療模式 臨床上傳統(tǒng)的傷口治療方式是醫(yī)生處理傷口，護士不參與。而傷口治療的新模式則由醫(yī)生、護士共同參與。具體方式為：一般急性傷口由傷口專科護士處理，工作量大的科室也可在傷口治療師的指導(dǎo)下由住院醫(yī)生完成；慢性傷口如壓瘡、血管潰瘍、一般感染傷口等，由傷口治療師負責處理；而疑難重癥傷口、大面積燒傷、創(chuàng)傷傷口由傷口治療師與主管醫(yī)師共同完成。按傷口的疑難程度形成了三級階梯式的傷口治療模式。

2 結(jié)果

三級階梯式的傷口治療工作模式經(jīng)過1年多的運行，試點科室逐步擴大，護士完成傷口治療的工作量增加，患者、醫(yī)生、護士對傷口治療的滿意度有較大幅度的提高。

2.1 開展傷口新模式試點科室數(shù)量增加的情況試點科室從2009年9月分批逐步啟動。第一批率先啟動5個科室，經(jīng)過3個月的試運行，效果較好。于2010年1月第二批再啟動11個科室，到2011年5月已達到26個科室。全院涉及傷口治療的科室已全面試點覆蓋。

2.2 新模式醫(yī)護傷口月工作量完成情況 通過在臨床開展傷口工作新模式，護士參與傷口治療的工作量與實施前同期相比有了大幅度增加，模式實施前后醫(yī)護完成傷口工作量（表1）。

表1 模式實施前后醫(yī)護每月完成傷口工作量情況n（%）

2.3 實施三級階梯式傷口治療新模式后醫(yī)、護、患的評價情況 通過1年多的實施，該模式得到了臨床醫(yī)生、護士和患者的認可，通過對實施前后試點科室醫(yī)護患三方進行調(diào)查，其滿意度均有了較大幅度的提高（表2～4）。

表2 不同職稱臨床醫(yī)生對開展傷口治療新模式前后滿意度的調(diào)查情況（%）

表3 不同級別臨床護士對開展傷口治療新模式前后滿意度的調(diào)查情況 （%）

表4 不同類型傷口患者對開展傷口治療新模式前后滿意度的調(diào)查情況 （%）

3 討論

3.1 現(xiàn)代傷口治療發(fā)展的新趨勢 隨著對傷口愈合研究的不斷深入，傷口愈合的理念在不斷地改變。醫(yī)護人員逐步意識到傷口處理不僅僅是簡單的交換敷料，而是要幫助傷口愈合，動態(tài)評估傷口，去除影響傷口愈合的因素，為傷口創(chuàng)造促進愈合的最佳環(huán)境，輔助傷口愈合，并為慢性和疑難傷口患者建立傷口治療檔案［2］。因此，在20世紀60年代國外就開展了相關(guān)的研究，并取得成功，提出了傷口濕性愈合理論［3］。

其次，傷口治療的產(chǎn)品也在不斷更新，20世紀80年代誕生了第一代的現(xiàn)代保濕新型水膠體敷料［4］，并且在以后的發(fā)展中不斷更新，許多傷口產(chǎn)品的性能得到更進一步的發(fā)展，能為傷口提供濕性環(huán)境，不粘連傷口，維持合適的溫度，促進傷口的肉芽生長等功能。

與此同時，傷口治療的模式也相應(yīng)發(fā)生了改變。在歐美國家，越來越多的經(jīng)過專業(yè)傷口培訓(xùn)的護理人員加入傷口治療工作，許多取得國際傷口治療師的護理人員成為傷口治療的主力軍。我國從2001年首先在造口領(lǐng)域有了經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理人員介入，近年來發(fā)展迅猛，無論是在臨床傷口治療水平，還是傷口人才培養(yǎng)方面都有了較大幅度的增長。

3.2 臨床開展三級階梯式傷口治療模式的重要性

目前，我國傳統(tǒng)的傷口處理方式是醫(yī)生負責，護士基本不參與［5］；而醫(yī)生關(guān)注的重點在診療和手術(shù)，并未對傷口治療進行深入地研究，只是簡單地交換敷料。其次，真正在臨床上承擔傷口處理的主要是一些低年資的醫(yī)生，并沒有經(jīng)過系統(tǒng)的傷口專業(yè)新理論、新技術(shù)的培訓(xùn)，對國際傷口治療的新趨勢和新發(fā)展了解并不多，傷口專業(yè)化程度不高，對慢性和疑難傷口處理難度較大；同時，目前臨床上傷口種類繁多，而我國的醫(yī)療資源又非常有限。因此，不同的傷口應(yīng)由不同級別的人員進行處理，采用三級階梯式的傷口治療模式，既能為患者提供更高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù)，又能提升傷口治療的專業(yè)水平，也有利于節(jié)約有限的醫(yī)療資源。

3.3 醫(yī)護患對開展傷口模式創(chuàng)新的認同度 任何一種新模式在臨床能否順利開展，必須得到相關(guān)人員的認可與支持。要在臨床實施傷口治療的新模式，了解和掌握醫(yī)生、護士、患者三方的認同度是非常重要的。因此，在實施新模式之前，首先對全院進行傷口新理論、新知識的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員的觀念，培養(yǎng)傷口專業(yè)人才，為實施新模式創(chuàng)造必備條件；同時，在實施新模式前后對醫(yī)護患三方進行了滿意度的調(diào)查，征求科室主任、醫(yī)生及護士對傷口模式進行改革的意見，得到理解與支持。在患者方面：許多傷口患者，特別是慢性和疑難傷口的患者，醫(yī)生采用傳統(tǒng)的治療方法效果不佳，患者長期受其困擾，非常痛苦。經(jīng)受過專業(yè)培訓(xùn)的傷口護士加入傷口治療的團隊中，采用新技術(shù)、新方法，使許多久治不愈的傷口很快得到好轉(zhuǎn)和痊愈。因此，在實施新模式后，患者的滿意度增加了19.13%，醫(yī)生平均滿意度上升20.75%。許多醫(yī)生認為，讓經(jīng)過傷口專業(yè)培訓(xùn)的護理人員參與傷口治療工作，特別是在處理慢性、疑難傷口方面更專業(yè)、技術(shù)更先進。模式改革后護士完成傷口工作量較之前日平均增加了61%，減輕了醫(yī)生在傷口處理方面花費的時間，使醫(yī)生有更多的精力投入到診療與手術(shù)研究中，是醫(yī)生的好伙伴。而在護士方面，其滿意度上升更加顯著，提高了29.84%。護士對患者進行專業(yè)的傷口治療工作，不僅擴大了護理的知識面，同時也拓展了護士的職業(yè)生涯發(fā)展道路，使其護理專科內(nèi)涵更深厚，護理學科的發(fā)展得到了進一步的提升。

［1］ 胡宏鴦，朱紅芳，余紅梅，等.建立傷口小組提高傷口護理質(zhì)量［J］.中國護理管理，2007，7（9）：22－24.

［2］ Bryant R.Acute and Chronic Wound：Nursing Management［M］.Mosby，2000：495－496.

［3］ Winter GD.Formation of scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig［J］.Nature，1962，193（13）：293－294.

［4］ 黃凱如，鐘建華.新型敷料與傷口愈合［J］.醫(yī)療裝備，2005，6（2）：29－30.

［5］ 陳佳麗，寧寧.四川省傷口治療護理人員現(xiàn)狀及相關(guān)知識獲取途徑調(diào)查分析［J］.護理學報，2010，17（5B）：4－8.