老年髖部骨折不同手術方式術后譫妄發生的比較

李瑞玲 竇東梅

（河南大學護理學院，河南 開封475004）

譫妄是術后常見的一種急性精神錯亂狀態，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質性腦綜合征，尤其是老年患者術后常見的并發癥之一。據國內外醫療機構大量統計顯示，老年髖部骨折術后譫妄的發生率為15%～61%，系術后常見的并發癥［1］。為了降低譫妄對患者的危害，諸多學者進行了大量的研究與實踐，認為對譫妄危險因素的控制是關鍵所在［2］。為進一步探討老年髖部骨折術后譫妄發生的危險因素，2006年3月～2009年10月，筆者共收集65歲以上老年髖部手術患者237例，其中，內固定術133例，全髖關節置換術104例。并對不同手術方式對老年髖部骨折術后譫妄發生的影響進行了分析，旨在為做好圍手術期的護理提供更充足的理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準與排除標準 入選標準：入院的髖部骨折患者；年齡≥65歲；均系外傷原因導致。排除標準：合并嚴重老年癡呆或其他影響本研究的精神疾病患者；多發傷；急診手術；血清鉀、鈉等電解質異常以及術前即有認知能力低下和術后腦血管疾病患者；研究過程中死亡的患者。納入老年髖部骨折患者共計237例。

1.1.2 患者基本情況與手術方式 237例老年髖部骨折患者，男106例，女131例，年齡65～89歲。其中，粗隆間骨折131例，125例行內固定術（其中鎖定板占83%，DHS、DCS占10%，PFN占7%），余6人行全髖關節置換；股骨頸骨折106例，98例行全髖關節置換術，余8例行內固定術（鎖定板、空心釘固定）。按手術方式共分兩組：內固定術133例，全髖關節置換術104例。內固定術組患者平均年齡（77.31±6.14）歲，全髖關節置換組患者平均年齡（76.17±5.86）歲，兩組年齡構成差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 譫妄的確診與程度評分 譫妄確診采用CAM快速診斷，對237例老年髖部骨折手術患者術后使用精神錯亂鑒定方法進行評估。快速診斷譫妄只需以下4個特征：（1）急性起病，病情波動；（2）注意力不集中；（3）思維無序；（4）意識水平改變。確診譫妄需要（1）、（2）存在，同時伴有（3）或（4）兩者或兩者之一。整個評估過程不超過5min，具有較高的診斷符合率［3］。使用CAM確診譫妄后，再進行譫妄嚴重程度評分（delirium rating scale，DRS），DRS共10個條目，每個條目分值從0～4不等，分值越高譫妄程度越嚴重，最高評分總分為34［2］。記錄首次和末次譫妄的DRS評分以及譫妄持續時間。

1.2.2 其他與譫妄相關指標觀測與標準 （1）術后低氧血癥情況：將SPO2≤90%視為低氧血癥。所有患者進入手術室后均常規鼻導管吸氧或面罩吸氧；（2）術后鎮痛評分：所有患者術后分別給予硬膜外自控鎮痛、靜脈自控鎮痛、哌替啶肌注鎮痛。疼痛評分采用Huskission目測疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）評價，無痛0分；輕度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度或劇烈疼痛7～10分；（3）睡眠時間減少：手術當天睡眠時間減少1h或增加，為無明顯改變；減少2h為輕度減少；減少3h為明顯減少。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS統計11.5軟件包處理，發生率的比較采用兩組率的χ2檢驗，各類評分的統計學分析采用兩組均數比較的t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩種術式患者譫妄發生相關因素比較 （表1）

表1 兩組患者譫妄發生相關因素比較 （n）

2.2 兩種術式患者譫妄發生與持續時間及DRS評分比較（表2）

表2 兩組患者譫妄發生與持續時間及DRS評分比較（±s）

表2 兩組患者譫妄發生與持續時間及DRS評分比較（±s）

術式 n 譫妄發生（例）譫妄持續時間（d）DRS 評分首次 末次全髖關節置換術104 21 4.32±1.33 21.46±3.82 12.14±3.22內固定術 133 14 2.11±1.31 15.12±3.42 7.99±2.57 χ2或t值 4.332 2.789 3.008 2.807 P值0.037 0.026 0.012 0.022

3 討論

3.1 老年患者髖關節置換術后譫妄的發生受多種因素的影響 譫妄是老年人髖部骨折術后常見和重要的并發癥，受多因素影響，與創傷、應激、疼痛、低氧血癥等有關。現已提出了多種理論，包括大腦代謝損害（代謝性腦病）、藥物毒性作用（尤其是抗抑郁藥物作用）、貧血、低蛋白血癥、手術應激反應、圍手術期缺氧和低血壓。另外，麻醉方式、阿片類藥物、失眠及持續性疼痛也是引起術后譫妄的重要因素［3］。

3.2 髖關節置換術中的脂肪栓塞綜合征可致低氧血癥 脂肪栓塞綜合征可引起肺動脈高壓、低氧血癥、二氧化碳蓄積等癥狀。在髖關節置換術中擴髓時擴髓器的插入，可使髓腔遠端壓力明顯升高，并破壞髓腔血管，肢體的脂肪組織成份可被擠入撕裂的靜脈而進入體循環。同時，由于創傷激發體內某些因子，促使脂類代謝紊亂，血漿乳糜微粒懸浮穩定狀態遭到破壞，不斷聚集成較大的脂肪小球脂栓，脂栓停滯于肺成為肺脂栓［4］，脂肪栓塞多為亞臨床型損害。由此兩種術式術后患者譫妄的發生率與嚴重程度的不同可能與脂肪栓塞綜合征相關。

3.3 兩種術式術后患者譫妄的發生率與嚴重程度的不同可能與肺動脈血栓相關 髖關節置換術患者日益增多，癥狀性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）出現于髖關節置換手術后近年來有上升趨勢［5］。肺栓塞（PE）可引起低氧血癥。本研究比較兩種術式后患者的睡眠時間減少、疼痛發生情況無差異的情況下（P＞0.05），而低氧血癥發生率、譫妄的發生率與嚴重程度差異均有顯著意義（P＜0.05），結合其他臨床癥狀，可能與肺動脈血栓相關。因此，人工關節置換術前和術后都應加強對PE的重視［6］。

綜上所述，全髖關節置換術后低氧血癥發生率、譫妄發生率及嚴重程度均較內固定術組高，可能與術中脂肪栓塞綜合征及肺動脈血栓有關。故人工關節置換術圍手術期護理應更加重視肺栓塞的預防，同時做好個體化護理，早期發現、及時診斷和治療脂肪栓塞綜合征，積極糾正患者發生譫妄的危險因素，可有效降低術后譫妄的發生率。

［1］ McNicoll L，Besdine RW.The future of delirium research：promising but still room for improvement［J］.Aging Clin Exp Res，2007，19：169－171.

［2］ Robertson BD，Robertson T J.Postoperative delirium after hip fracture［J］.J Bone Jt Surg（Am），2006，88：2060－2068.

［3］ 張志平，廖琦，李勇.老年人髖部骨折術后譫妄［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（1）：68－69.

［4］ 牛連信，閆國富.多發性骨折后脂肪栓塞綜合征的早期診治［J］.中華實用中西醫雜志，2005，18（11）：1604－1605.

［5］ 關振鵬，呂厚山，吳淳，等.人工關節置換術后肺栓塞的早期診斷和處理［J］.中華外科雜志，2003，41（1）：37－40.

［6］ 閔紅巍，王巖.人工關節置換術后急性肺栓塞臨床分析［J］.中國急救醫學，2005，25（1）：76.