早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)腦梗死患者治療效果的Meta分析

譚莉萍 葉梅 白蓉 舒珍

（湖北省武漢市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖北 武漢430014）

腦梗死致腦損傷后會(huì)出現(xiàn)能量消耗增加，機(jī)體為滿足應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)能量與代謝的需求而出現(xiàn)組織的大量的分解［1］，同時(shí)，患者在經(jīng)過急性期臨床治療病情平穩(wěn)后，多由于吞咽及進(jìn)食困難需要長期保留鼻胃管鼻飼流質(zhì)，若營養(yǎng)供給不合理，易引起不同程度的營養(yǎng)不良。研究表明［2］，腦梗死患者能量平衡與病死率有關(guān)，能量攝入不足可以導(dǎo)致機(jī)體衰竭，能量過剩則有可能引起代謝紊亂。合理有效的營養(yǎng)支持，可預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，改善患者的蛋白質(zhì)代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少并發(fā)癥和病死率，改善預(yù)后［3］。筆者采用循證醫(yī)學(xué)的方法，從血清白蛋白（ALB）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMA）、血清總蛋白（TP）等四方面對(duì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床護(hù)理腦梗死患者選擇充分、合理、均衡的營養(yǎng)供給方式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索國內(nèi)主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），萬方中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）等。檢索關(guān)鍵詞以“腦梗死”、“腸內(nèi)營養(yǎng)”、“假球麻痹”等為主題詞，通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索1990年1月～2010年12月發(fā)表的文獻(xiàn)，初檢得到269篇文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除182篇與研究目的無關(guān)文獻(xiàn)，保留87篇文獻(xiàn)作進(jìn)一步鑒定。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；（2）實(shí)驗(yàn)對(duì)象為腦梗死患者；（3）干預(yù)措施。實(shí)驗(yàn)組：早期腸內(nèi)營養(yǎng)；對(duì)照組：腸外營養(yǎng)、延期治療、傳統(tǒng)營養(yǎng)補(bǔ)充治療等；（4）用藥療程：14d，21d，28d；（5）治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：包括血清白蛋白（ALB）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMA）、血清總蛋白（TP）等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以重度顱腦損傷患者為研究對(duì)象；（2）未設(shè)立腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)為對(duì)照研究；（3）研究對(duì)象的評(píng)價(jià)指標(biāo)不在以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之列；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 研究者采用統(tǒng)一的表格，獨(dú)立對(duì)納入的研究進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年限、實(shí)驗(yàn)對(duì)象人數(shù)、實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組樣本量、結(jié)局指標(biāo)、反映研究質(zhì)量的指標(biāo)等。并采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，包括隨機(jī)方法是否正確，分配隱藏是否充分，是否采用盲法，有無退出、失訪及是否用意向治療分析。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究從血清白蛋白（ALB）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMA）、血清總蛋白（TP）等四方面就循證醫(yī)學(xué)法的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或加權(quán)均數(shù)（WMD）表示，兩者均數(shù)用95%CI表達(dá)。若異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.05，則認(rèn)為數(shù)值為同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（fixed effected model）；若P＜0.05，則認(rèn)為數(shù)值為異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)性模型（random effects model）。對(duì)計(jì)數(shù)資料，軟件推薦使用Peto法的比值比（Odds Ratio，OR），對(duì)計(jì)量資料，使用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），均用95% 的可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)描述 按隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trails，RCT）評(píng)估表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，初得相關(guān)文獻(xiàn)269篇，其中CBM 61篇，CNKI 97篇，萬方數(shù)據(jù)庫111篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過嚴(yán)格篩選并剔除重復(fù)報(bào)道或信息量不夠的文獻(xiàn)，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇進(jìn)行研究。10項(xiàng)研究共計(jì)672名患者，實(shí)驗(yàn)組369名，對(duì)照組303名。實(shí)驗(yàn)組均采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)法，對(duì)照組采用腸外營養(yǎng)（表1）。

表1 各納入研究的基本特征

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的10項(xiàng)研究中，均使用隨機(jī)方法分組，其中兩項(xiàng)研究都僅僅報(bào)告了按照“隨機(jī)方法”進(jìn)行隨機(jī)分組，但沒有提到隨機(jī)分配的方法和隨機(jī)方案的隱藏；有7項(xiàng)研究在評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)使用了雙盲法，但沒有描述盲法的具體實(shí)施；沒有1篇報(bào)告全部病例（包括失訪與剔除）的情況和是否使用意向治療數(shù)據(jù)集進(jìn)行分析。根據(jù)質(zhì)量評(píng)分，10項(xiàng)研究均為C級(jí)（表2）。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組ALB值比較 有10項(xiàng)研究將ALB值作為評(píng)價(jià)腦梗死療效的指標(biāo)。治療14d后ALB值的Meta分析納入7個(gè)RCT，治療21d后ALB值的Meta分析納入3個(gè)RCT，治療28d后ALB值的Meta分析納入3個(gè)RCT。其中治療14d后異質(zhì)性分析顯示P＜0.05，Ⅰ2＝87.6%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療方法的ALB值有顯著意義，RR＝2.74，95%CI（2.19，3.30）。表明與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組腸內(nèi)營養(yǎng)的ALB值恢復(fù)較好。治療21d和治療28d后各研究間無顯著異質(zhì)性，分別為P＝0.67，Ⅰ2＝0%和P＝0.33，Ⅰ2＝10.7%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：兩種方法的ALB值差異均有顯著意義，RR＝0.92，95%CI（0.11，1.73）和 RR＝2.41，95%CI（2.02，2.79），表明腸內(nèi)營養(yǎng)組預(yù)后療效較好。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組14d后TP值比較 有兩項(xiàng)研究將TP值作為評(píng)價(jià)腦梗死療效的指標(biāo)。共102例，實(shí)驗(yàn)組52例，對(duì)照組50例。異質(zhì)性檢驗(yàn)兩組間無顯著意義，P＝0.92（＞0.05），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示：實(shí)驗(yàn)組腸內(nèi)營養(yǎng)法對(duì)腦梗死患者的療效優(yōu)于對(duì)照組，RR＝5.62，95%CI（4.35，6.9），P＜0.001。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組TSF值比較 有6項(xiàng)研究［2，5－7］將 ALB 值作為評(píng)價(jià)腦梗死療效的指標(biāo)。治療14d后，ALB值的Meta分析納入6個(gè)RCT。各研究間異質(zhì)性分析顯示：P＜0.05，Ⅰ2＝81.0%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療方法的TSF值有顯著意義RR＝0.94，95%CI（0.51，1.37），表明與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組腸內(nèi)營養(yǎng)的TSF值恢復(fù)較好。

2.3.4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組AMC值比較 有6項(xiàng)研究將AMC值作為評(píng)價(jià)腦梗死療效的指標(biāo)。治療14d后，ALB值的Meta分析納入6個(gè)RCT。各研究間異質(zhì)性分析顯示：P＜0.05，Ⅰ2＝97.2%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療方法的AMC值有顯著意義 ，RR＝1.72，95%CI（1.25，2.19），表明與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)腦梗死患者的恢復(fù)較好。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腦梗死患者早期出現(xiàn)胃動(dòng)力下降，賁門括約肌松弛，鼻飼易引起返流、誤吸等并發(fā)癥，因而早期營養(yǎng)支持多采用完全胃腸外營養(yǎng)，并認(rèn)為效果優(yōu)于EN。而近年來研究結(jié)果表明，胃腸外營養(yǎng)缺少胃的刺激和腸道營養(yǎng)素，易導(dǎo)致菌群失調(diào)、腸黏膜萎縮、肝臟和胰腺消化和吸收功能損害嚴(yán)重，并促發(fā)炎癥遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。此外，完全胃腸外營養(yǎng)額外靜脈補(bǔ)液量和營養(yǎng)底物不能很好地代謝，加重了呼吸和循環(huán)負(fù)擔(dān)，因此，不但不能拮抗高分解代謝，反而擴(kuò)大了高代謝反應(yīng)程度［4］。

3.2 本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)與其他喂養(yǎng)方法之間在血清白蛋白（ALB），三頭肌皮褶厚度（TSF），上臂肌圍（AMA），血清總蛋白（TP）等四方面差異有顯著意義，P＜0.01。得出腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)療法對(duì)腦梗死的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)及其他喂養(yǎng)方式，該結(jié)果是令人信服的。

3.3 本文納入的10項(xiàng)研究中，均使用隨機(jī)方法分組，其中2項(xiàng)研究都僅僅報(bào)告了按照“隨機(jī)方法”進(jìn)行隨機(jī)分組，但沒有提到隨機(jī)分配的方法和隨機(jī)方案的隱藏；有7項(xiàng)研究在評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)使用了雙盲法，但沒有描述盲法的具體實(shí)施；沒有1篇報(bào)告全部病例（包括失訪與剔除）的情況和是否使用意向治療數(shù)據(jù)集進(jìn)行分析。

3.4 日趨成熟的循證護(hù)理要求臨床決策的提出都應(yīng)該是以大量嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)的理論研究為基礎(chǔ)。本研究提示，以后在開展類似的臨床研究時(shí)，應(yīng)選擇統(tǒng)一的測(cè)量方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)，正確使用隨機(jī)分配、分配隱藏和盲法，并詳細(xì)報(bào)道失訪的情況。

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