早期護理干預對重型顱腦損傷非血腫性高顱壓減壓手術患者的作用

宋明芳

（陜西省榆林市第二醫院護理部，陜西 榆林719000）

隨著我國經濟的迅速發展以及交通工具的普及，顱腦外傷的發生率、致殘率和死亡率也呈逐年增加的趨勢［1］。重型顱腦損傷的主要病理改變是惡性顱內壓升高，顱內壓升高是顱腦損傷患者死亡的預警信號，控制顱內壓升高是治療此類疾病的主要目標。我院對2009年10月～2011年6月就診的重型顱腦損傷非血腫性高顱壓患者采取早期干預護理取得顯著效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年10月～2011年6月因車禍、高空墜落、頭部打擊傷后昏迷到我院神經外科就診的重型顱腦損傷非血腫性高顱壓患者136例納入本次研究，包括急性腦腫脹和急性腦挫傷。所有患者符合重型顱腦損傷診斷標準（經過顱腦CT或MRI確診），格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）≤8分，昏迷時間≥6h或在傷后24h內意識惡化，再次昏迷≥6h。所有患者顱腦損傷前無其他嚴重疾病史，并且無醉酒及服用大量鎮靜劑。將136例隨機分為兩組，每組68例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因、顱腦損傷類型、入院時GCS評分、瞳孔散大情況及損傷時間差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者接受脫水、利尿、止血等處理后，均在氣管插管全麻下接受標準大骨瓣減壓術［2］。術中過度換氣以及應用異丙酚行控制性降壓，術后給予吸氧、脫水、降顱壓、止血、抗炎、補液等治療，同時給予神經促醒藥物、營養腦細胞藥物治療，保持呼吸道通暢。

1.3 護理

1.3.1 保持患者正確的臥位 患者血壓平穩后保持頭頸部與身體呈直線，抬高床頭15°～30°以利腦部靜脈回流，同時絕對臥床休息，減少腦組織耗氧量，從而減輕腦水腫，降低顱內壓。避免患者骨窗處受壓，對小腦腦干腫脹和后顱手術者，應取側俯臥位，8h內禁用枕頭，防止因腦干和枕部受到擠壓而引發枕骨大孔疝。

1.3.2 促醒護理 除神經營養藥物和促醒藥物治療外，對患者采用促醒護理，包括播放音樂和督促親人與患者交談，對患者進行撫摸、疼痛、光照等刺激。用隨身聽定時播放患者顱腦損傷前熟悉的音樂，聽音樂前安排患者排空大小便，聽音樂時避免燈光、其他聲音、護理操作等刺激。在患者的漸醒期，可以給其反復講述往事，以激發患者的記憶和思維能力。

1.3.3 亞低溫護理 進行亞低溫護理時遵循“早、快、慢”的原則。顱腦損傷的患者均有不同程度的體溫上升。體溫超過38.5℃，用冰帽或冰枕降低腦部溫度，超過39.0℃以上時，可在患者頸部、腋下、腹股溝等大動脈處用冰塊進行降溫，但應防體溫過低，患者體溫控制在32～35℃為宜。體溫回升時應緩慢，避免患者因升溫過快而出現休克、顱內壓反跳、低血鉀等不良反應。

1.3.4 營養護理 根據患者情況制定營養計劃進行營養調理。患者預留胃管，每天少量多餐，并且定時、定量。進食前應通過胃管抽取胃液觀察胃液的顏色以及食物消化的情況。如果胃液過酸（pH＜5）應考慮在食物中加入抑酸藥，若胃液中有血則經胃管加入止血藥物。

1.3.5 并發癥護理 肺部感染是重型顱腦損傷常見的并發癥，對重型顱腦損傷患者應加強氣道管理和呼吸治療設備的管理，保持呼吸道暢通，吸痰時應嚴格遵守無菌操作，并盡可能降低對氣道進行侵入性操作；患者常規留置導尿，注意會陰區和導尿管近端的清潔，旋轉尿管防止與黏膜粘連，患者清醒后協助訓練排尿功能；定時翻身，預防褥瘡；做好口腔護理，營養液現配現用，容器餐具嚴格消毒，防止交叉感染［3］。

1.3.6 早期康復指導 患者早期在病情平穩后可進行輕微肢體活動，以被動訓練為主。關節運動以不超過本身旋轉活動幅度為宜，并用小枕保持肢體功能位。穩定期的康復訓練可用Bobath握手、床上橋式運動、起坐及上下肢協調訓練等。恢復期主要為平衡訓練及日常生活訓練，訓練時應循序漸進。

1.4 評價指標 （1）顱內壓變化：采用顱內壓監護儀監測術后顱內壓的變化；（2）以格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）判定療效：分為5級，將恢復良好（5分）、中殘（4分）、重殘（3分）合稱為治療有效，將植物生存（2分）、死亡（1分）合稱為治療無效；（3）護理滿意度：采用護理滿意度調查表對患者家屬進行調查，調查表中滿意度量表共20項內容，分為環境設施、質量及安全、服務可及性、健康教育、人文關懷5個方面，每個項目滿意程度由高到低對應評分分值分別5、4、3、2、1分，總體滿意條目分值滿分10分。

1.5 統計學方法 用SPSS 10.0軟件包進行統計學分析，計量資料用均值±方差表示，采用t檢驗，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后顱內壓變化 手術結束時兩組患者顱內壓水平差異無顯著意義（P＞0.05）。術后24h、48h及72h兩組患者顱內壓水平較手術結束時差異有顯著意義（P＜0.01），且組間差異具有顯著意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者術后顱內壓變化 （mmHg）

2.2 兩組患者的臨床有效性比較 觀察組治療有效率為70.59%，對照組治療有效率為52.94%，組間差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者的臨床有效性比較n（%）

2.3 護理滿意度的比較 兩組患者家屬的整體護理滿意度得分差異有顯著意義（P＜0.01）；5個護理方面中除了環境設施，其他質量和安全、服務可及性、健康教育以及人文關懷4個方面平均得分兩組間差異均有顯著意義（P＜0.01）（表4）。

表4 兩組患者家屬護理滿意度的比較（±s，分）

表4 兩組患者家屬護理滿意度的比較（±s，分）

與對照組比較，P＜0.01

組別 環境設施 質量和安全 服務可及性 健康教育 人文關懷 整體護理滿意度對照組 4.25±0.46 4.18±0.40 4.25±0.38 4.32±0.32 4.28±0.30 8.12±0.78觀察組 4.31±0.45 4.82±0.46 4.77±0.42 4.65±0.36 4.58±0.34 8.94±0.65

3 討論

急性重癥顱腦損傷是臨床常見急癥之一，往往發病急、病情重，約占顱腦損傷的20%左右，死亡率高達20%～50%［4］。重型顱腦損傷可造成大腦半球嚴重廣泛損傷、皮層功能喪失、昏迷或無意識狀態，由于治療手段有限，其病死率和致殘率都很高，給家庭和社會帶來沉重負擔［5－6］。急性彌漫性腦腫脹多發生于交通肇事，患者傷情重，受傷后即刻出現意識障礙，呈持續性昏迷，進展快，在無顱內血腫的情況下傷后數分鐘至數小時內出現一側或雙側瞳孔散大［7］。腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內壓增高是導致重型顱腦創傷患者死亡及致殘的主要原因。

重型顱腦損傷患者的預后與顱腦損傷的嚴重程度、患者年齡、顱腦合并傷和手術時機及方式以及術后護理等有關。急性重型顱腦創傷的救治中，除了貫徹一般創傷救冶的原則外，去骨瓣減壓術在挽救傷員生命以及為后續治療奠定基礎方面起著極其重要的作用。標準大骨瓣減壓術是治療重癥顱腦損傷的常用方法，由于骨窗范圍大、位置低，可有效降低顱內壓、改善腦循環，減少腦組織缺血、缺氧導致的損傷，由于其安全、迅速降壓，在臨床應用日趨廣泛［8］。筆者對行標準大骨瓣減壓術的重型顱腦損傷非血腫性高顱壓患者采取早期干預護理并進行研究，以期為此類患者的手術護理提供參考。

［1］ 楊治榮，胡錦，田恒力.去骨瓣減壓治療外傷后腦水腫所致顱內高壓的療效分析［J］.中華創傷雜志，2007，23（10）：766－768.

［2］ 謝雋.標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對比觀察［J］.山東醫藥，2011，51（18）：107－108.

［3］ 韋詠坊，覃艾新，左鳳華.早期護理干預對預防重型顱腦損傷并發癥效果的觀察［J］.護士進修雜志，2008，23（3）：271－272.

［4］ 方阿琴.標準大骨瓣減壓術聯合選擇性腦局部亞低溫對重型顱腦損傷的療效分析［J］.浙江創傷外科，2009，14（2）：97－99.

［5］ 葛東明，王正梅.刺激性護理干預對重型顱腦損傷昏迷患者促醒作用的療效觀察［J］.護士進修雜志，2011，26（8）：768－769.

［6］ 杜玉琴，許芬.306例重型顱腦損傷圍手術期的觀察與護理［J］.重慶醫學，2010，39（13）：1767－1769.

［7］ 程英，陳鑫，汪炳樹.早期高壓氧治療和動態經顱多普勒監測在創傷后急性彌漫性腦腫脹的臨床應用［J］.中華物理醫學與康復雜志，2006，28（7）：488－489.

［8］ Lee HJ，Mark C，Meredith A，et al.Outcome after decompressive craniectomy for the treatment of severe traumatic brain injury［J］.Journal of Trauma－Injury Infection＆Critical Care，2008，65（2）：380－386.