減數矯正后發生牙齦折痕的臨床分析

房 莉，徐遠志，張 旭，吳雋軼，唐小山

(同濟大學附屬第十人民醫院口腔科，上海200072)

正畸治療中常常需要減數，臨床上最常使用的減數方案是拔除第一或第二前磨牙。拔牙間隙的關閉既是治療的重點也是治療的難點，同時又是防止復發的關鍵所在。在關閉拔牙間隙的同時，牙齦、牙周膜、牙槽骨等組織亦會發生許多組織學上的變化。有關拔牙矯正出現牙齦退縮、炎癥、齦乳頭喪失、牙槽骨吸收等已有不少的研究［1-4］，但對拔牙部位發生的牙齦折痕或牙齦裂隙，卻少有報道。

牙齦折痕，亦可稱之為牙齦裂隙、牙齦的“假性盲袋”。Robertson［5］和 Rivera Circuns 等［6］的研究，牙齦折痕被定義為一條偏近中或遠中方向上的牙齦鄰間組織的線性裂隙，其探診深度至少在1～2 mm。牙齦折痕的存在常常影響牙齦的整體美觀性，同時，折痕邊緣堆積的大量牙齦又不利于口腔衛生的維護。有學者認為牙齦折痕的存在是誘發拔牙矯正復發的原因之一［5］。因此，防止牙齦折痕的出現對拔牙矯正病例遠期療效的穩定非常有必要。本研究通過對臨床關閉前磨牙拔牙部位發生牙齦折痕形成原因進行初步的探討，為正畸治療操作中避免牙齦折根的出現提供一定的參考。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2007-06—2011-11在我院口腔科進行固定正畸治療拔除4個前磨牙的病例152例，年齡10～36歲。納入標準:①恒牙列，錯牙合畸形分別為安氏Ⅳ、Ⅱ、Ⅲ類;②無全身性疾病，無頜面部發育異常，無唇腭裂，無矯正史;③知情同意。

1.2 方法

152例錯牙合畸形患者分別依性別、年齡進行分組，其中男性38例，女性114例;以18周歲(開始矯治時的年齡)為界限將患者分為未成年組(68例)和成年組(84例)。正畸治療前對有牙石的病例給予潔治，消除牙齦、牙周炎癥，詳細制定矯治計劃。全程使用直絲弓固定矯治器，均采用滑動法關閉拔牙間隙，牽引力的大小控制在100～120 g，牽引時間2～24個月不等。關閉間隙的距離為排齊整平后所剩余的拔牙間隙大小，牽引時間定為排齊整平后關閉拔牙間隙所用的時間。牙齦折痕診斷標準:垂直向長度有＞2 mm的牙齦陷入。所有病例均在固定矯治結束后，開始佩戴活動保持器時，觀察拔牙部位頰、舌側的牙齦狀況。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件對性別、年齡、關閉間隙距離和牽引時間四個影響因素用Logistic回歸分析進行統計;對上下頜發生牙齦折痕的情況用t檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

152例病例中，發生牙齦折痕36例，發生率為23.7%，其中女性26例，男性10例;未成年患者18例，成年患者為18例;發生在上頜1例，下頜28例，雙頜7例(表1，圖1～2)。

Logistic回歸分析顯示:關閉間隙距離與牙齦折痕的出現呈負相關，性別、年齡、牽引時間與牙齦折痕的出現無相關性(表2)。牙齦折痕的出現在男、女性別組，未成年和成年組中無差異(P＞0.05);下頜明顯多于上頜，其差異有顯著性(P＜0.05)。附典型病例。

表1 152例患者發生牙齦折痕情況 (例)

表2 牙齦折痕各影響因素顯著性的檢驗摘要

圖1 牙齦折痕

圖2 正常牙齦

患者女，13歲。主訴:牙列不齊，上、下頜前牙前突。檢查:雙側磨牙中性關系，前牙覆Ⅰ度，覆蓋5 mm，上、下頜牙列均為輕度擁擠，上頜骨前突，側面觀呈凸面型，高角型。

診斷:安氏I類，骨性Ⅱ類。

矯治過程:拔除 14、24、34、44，采用 0.022 英寸直絲弓托槽系統，上下頜牙列經6個月排齊整平后，使用0.018×0.025英寸不銹鋼方絲，采用滑動法關閉拔牙上下頜牙列間隙，牽引時間4個月，牽引力力值控制在100～120 g。精細調整2個月，完成后采用Hawley保持器。矯治時間共12個月。

矯治結果:磨牙和尖牙中性關系，尖窩關系良好，拔牙間隙均完全關閉，前牙覆、覆蓋正常，軟組織側貌明顯改善(圖3～7)。

圖3 矯治前

圖4 矯治后

圖5 矯治前后面像

圖6 矯治前后CBCT像

圖7 矯治前后頭顱側位片

3 討論

使用正畸力關閉拔牙間隙時，拔牙窩近中、遠中處牙齦有一條近中遠中向的折痕，此為齦谷的位置。在移動牙齒的過程中，拔牙窩近中的齦乳頭逐漸消失，當尖牙與前磨牙接觸時，尖牙的遠中牙齦被牙齒擠壓、堆積形成裂隙［7］。

有研究發現，牙齦折痕在臨床的發生率可高達35%［3］，本結果為23.7%。迄今為止，牙齦折痕的發生原因仍不確定。有學者發現，在關閉拔牙間隙的過程中，牙齒移動對牙槽嵴產生很大的壓力，從而降低了牙槽嵴的高度［8］。其表面被覆被壓縮的牙齦組織會產生向兩側伸展的拉力，在這種力量的作用下，拔牙間隙關閉處的牙齦組織中上皮細胞開始變得疏松，并且產生移動［7］，造成牙齦組織“陷入”，可能是導致牙齦折痕現象發生的原因之一。同時這也是解釋拔牙矯正病例在治療結束后拔牙間隙復發的理論之一［9］。

Diedrich等［10］認為牙齦折痕的發生是基于拔牙間隙處骨組織的局部生理解剖造成的。他們通過動物實驗發現，如果拔牙間隙被延遲關閉，會使該區域的牙槽骨骨密度降低，以及增加牙槽骨骨組織的萎縮，這種解剖學的改變增加了牙齦折痕產生的趨勢。在關閉相同拔牙間隙時，下頜骨骨密度高于上頜骨，故其所用時間多于上頜，因此導致了牙齦折痕在下頜的發生率高于上頜，本結果與上述理論一致。另外，我們還觀察到性別、年齡、牽引時間與牙齦折痕的出現無相關性。但關閉間隙的距離對牙齦折痕的出現卻有顯著影響，關閉間隙距離越小，牙齦折痕的出現概率越高。

牙齦折痕是一種伴隨關閉拔牙間隙而出現的一種相對普遍的臨床現象，它的產生與拔牙間隙的復發有一定的關聯，同時牙齦折痕的邊緣常常有牙齦上皮的大量堆積和過度角化［11］。因形成原因不確定，影響因素亦是錯綜復雜，到目前為止，牙齦折痕對拔牙矯治治療效果的短期和長期影響還不明確。對其形成原因、影響因素、預防和治療仍有待進一步的研究和觀察。

［1］劉琳，五十嵐煦，三谷英夫.正畸治療前后切牙區齦乳頭變化的研究［J］.口腔正畸學，2007，14(4):150-152.

［2］郭海霞，李靈芝，都向鋒.成人正畸治療過程中并發牙周問題的臨床分析［J］.長治醫學院學報，2010，24(6):435-437.

［3］鄧愛停，沈衛，譚曉蕾，等.不同年齡人群固定正畸治療中牙周損害發生情況觀察［J］.解放軍醫藥雜志(原《華北國防醫藥》)，2011，23(3):43-44.

［4］Vinod Krishnan，Ambili R，Ze’ev Davidovith，et al.Gingiva and orthodontic treatment［J］.Seminars in Orthodontics，2007，13(4):257-271.

［5］Robertson PB，Schultz LD，Levy BM.Occurrence and distribution of interdental gingival clefts following orthodontic movement into bicuspid extraction sites［J］.J Periodontol，1977，48(2):232-235.

［6］Rivera Circuns AL，Tulloch JF.Gingival invagination in extraction sites of orthodontic patients:their incidence，effects on periodontal health，and orthodontic treatment［J］.Am J Orthod，1983，83(6):469-476.

［7］Atherton JD.The gingival response to orthodontic tooth movement［J］.Am J Orthod，1970，58(2):179-186.

［8］Sleichter CG.A clinical assessment of light and heavy forces in the closure of extraction space［J］.Angle Orthod，1971，41(1):66-75.

［9］Parker GR.Transseptal fibers and relapse following bodily retraction of teeth:a histologic study［J］.Am J Orthod，1972，61(4):331-344.

［10］Diedrich P，Wehrbein H.Orthodontic retraction into recent and healed extraction sites:a histologic study［J］.J Orofac Orthop，1997，58(2):90-99.

［11］Wehrbein H，Bauer W，Diedrich PR.Gingival invagination area after space closure:a histologic study［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，1995，108(6):593-598.