新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效評價指標(biāo)體系研究

◎凡曉俊 鮑 群

新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效評價指標(biāo)體系研究

◎凡曉俊 鮑 群

一、引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項牽涉面廣且影響重大的制度建設(shè)工程。到目前為止，這一制度仍然處于試驗和探索的過程中。如何評價這項制度的績效，促進新農(nóng)合制度更好地為廣大農(nóng)村服務(wù)，成為不同學(xué)科領(lǐng)域研究者十分關(guān)注的議題。根據(jù)2012年國務(wù)院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)2012年11號文件）中明確指出要進一步提高醫(yī)療保障水平，到2015年，新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上，在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，支付比例則提高到50%以上。

截止2011年6月，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過96%，各級財政對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到200元。與此同時，安徽省新農(nóng)合發(fā)展迅速，截至2011年底，全省參合人口4651.66萬人，各縣（市、區(qū)）參合率均達到95%以上。

但是安徽各地新農(nóng)合的發(fā)展并不平衡，本研究旨在結(jié)合安徽實際情況時，構(gòu)建新農(nóng)合評價指標(biāo)體系，并對安徽省新農(nóng)合運行情況進行綜合評價，發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，為管理部門決策提供參考，促進安徽省新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。于是本文提出了新農(nóng)合的績效評價體系，并對安徽某縣的實際情況進行評價。

二、研究內(nèi)容及方法

（一）本研究的主要內(nèi)容

根據(jù)筆者調(diào)研的結(jié)果，重點分析試點某地新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施的基本情況，主要包括試點地區(qū)的財務(wù)指標(biāo)情況、客戶（參合農(nóng)民）、內(nèi)部的運行制度與學(xué)習(xí)與成長等情況，以及新型農(nóng)村合作取得成績和存在的問題等。建立績效評價指標(biāo)體系，并利用該指標(biāo)體系對試點地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施效果綜合評價。

（二）本研究的方法

美國加州大學(xué)伯克利分校的Teh wei Hu教授認為，醫(yī)療保險評價核心因素是可及性、費用和質(zhì)量，其中可及性包括醫(yī)療保險公平性和醫(yī)療服務(wù)利用情況評價；費用評價包括醫(yī)療效率和醫(yī)療費用控制評價內(nèi)容；質(zhì)量評價包括健康結(jié)果產(chǎn)出和患者滿意度內(nèi)容評價。國內(nèi)外醫(yī)療保險評價研究啟示，醫(yī)療保險評價的必要因素包括：公平性、效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及社會效益，社會健康效果等。本研究采用文獻資料分析優(yōu)選法從以上幾方面篩選評價指標(biāo)，用層次分析法（AHP）和改進的德爾菲法建立評價指標(biāo)體系及指標(biāo)權(quán)重，根據(jù)多目標(biāo)決策的歸一化原理，用指數(shù)法進行評價和影響因素追溯。具體的方法如下：

1、進行文獻研究，來初步擬定評價指標(biāo)，并對篩選的評價指標(biāo)進行歸類。在進行現(xiàn)場調(diào)查驗證、補充研究文獻所得，和邀請省內(nèi)長期從事農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)理論和實踐工作的專家進行論證，前后多次對評價指標(biāo)體系基本框架進行討論。每位專家對每個層次中的兩兩指標(biāo)相對于其次級目標(biāo)的重要性分別按1/9-9打分，從“絕對不重要”到“絕對重要”依次增強，“1”表示“同等重要”，來調(diào)整評價指標(biāo)框，形成最終的評價指標(biāo)體系。

2、確定指標(biāo)的權(quán)重。新農(nóng)合評價指標(biāo)權(quán)重的確定采用Delphi法和層次分析法相結(jié)合。依據(jù)各個評價指標(biāo)對評價目標(biāo)作用價值的大小，根據(jù)專家意見的平均數(shù)．確定指標(biāo)相對重要性標(biāo)度。每一個次級層次可構(gòu)造1個判斷矩陣，用1/9-9標(biāo)度，每個判斷矩陣的特征根即為對應(yīng)指標(biāo)的權(quán)重。對目標(biāo)指標(biāo) “新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合評價指標(biāo)”而言，“財務(wù)指標(biāo)”的相對重要性是“客戶（參合農(nóng)民）”的 1/4，“客戶（參合農(nóng)民）”是“內(nèi)部運行”的3倍等等。各層評價指標(biāo)權(quán)重之和是常數(shù)1。最低層的每個初始評價指標(biāo)除了有單層次權(quán)重外，還有一個直接對總評價目標(biāo)的組合權(quán)重。高一層指標(biāo)評價指數(shù)值=低一層次每個指標(biāo)的“單層權(quán)重×其單指標(biāo)評價指數(shù)”之和。

3、確定指標(biāo)的指數(shù)值。先確定標(biāo)準(zhǔn)值，指標(biāo)值一般采用當(dāng)年或上年全國平均值作標(biāo)準(zhǔn)值，也可用所有參評單位的平均值作標(biāo)準(zhǔn)值。評價指標(biāo)按優(yōu)劣趨勢分類，大致可分為3類：正向指標(biāo)，即指標(biāo)值越大越優(yōu)；負向指標(biāo)，即指標(biāo)值越小越優(yōu)；適度指標(biāo)，即指標(biāo)值在某一特定區(qū)間內(nèi)為最優(yōu)。標(biāo)準(zhǔn)化值可按下述情況分別計算：（1）正向指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值=實際值/標(biāo)準(zhǔn)值；（2）負向指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值=標(biāo)準(zhǔn)值/實際值；（3）適度指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值則分段處理：當(dāng)實際值小于等于標(biāo)準(zhǔn)值時，按正向指標(biāo)計算；當(dāng)實際值大于標(biāo)準(zhǔn)值時，按負向指標(biāo)計算。

4、指標(biāo)的指數(shù)值計算。從低層到高層依次計算，（1）最低層（第四層）17個初始指標(biāo)的指數(shù)值計算公式：指標(biāo)的指數(shù)值=該指標(biāo)的單層次權(quán)重該指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值；（2）第三、二、一層指標(biāo)的指數(shù)值，按下式依次計算：高一層次某指標(biāo)指數(shù)值等于該指標(biāo)分解的低一層次每個指標(biāo)的指數(shù)值之和。

5、評價的唯一依據(jù)就是每個被評單位的綜合評價指標(biāo)的指數(shù)值。其基本意義：當(dāng)指數(shù)值等于1，表明水平居中；當(dāng)指數(shù)值大于1表明水平比中等好；當(dāng)指數(shù)值小于1表明水平比中等差。按指數(shù)值大小依次排序，指標(biāo)指數(shù)值越大，表明情況越好。然后從左到右，沿著計算指數(shù)值時的反方向追溯原因。在同一層指標(biāo)中，指數(shù)值最小（大）的，就是做的最差（好）的方向；再追查指數(shù)值最小（大）的這個指標(biāo)所分解的那些指標(biāo)中，哪個是指數(shù)值最小（大）的，逐層查找，一直查到第四層初始指標(biāo)，也就追溯到最終結(jié)果之所以發(fā)生的主要原因了。

三、數(shù)據(jù)來源和變量界定

（一）數(shù)據(jù)來源

基本資料來源包括兩類：（1）日常工作資料，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點日常工作中獲得的數(shù)據(jù)資料，試評價數(shù)據(jù)來自常規(guī)工作。（2）進行專項調(diào)查取得的資料，如醫(yī)療方案滿意率、補償方案滿意率和辦事效率滿意率等來擬定初級指標(biāo)。采用目的程序選擇咨詢專家，即在選擇專家時不是采用隨機樣本的選擇，而是通過有目的的程序選擇方法。

（二）變量界定

在廣泛搜集、閱讀文獻的基礎(chǔ)上，專訪相關(guān)的的專家以及相關(guān)的在農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)，在匯總專家和領(lǐng)導(dǎo)的建議后，從績效評價的目的出發(fā)，以系統(tǒng)論的理論為指導(dǎo)，遵循設(shè)立評價指標(biāo)的原則，形成了一個四級18項指標(biāo)的績效評價指標(biāo)體系（表1）。在經(jīng)過多次討論和修改之后，新農(nóng)合評價指標(biāo)體系的初步框架共由財務(wù)指標(biāo)，客戶（參合農(nóng)民），內(nèi)部運行，學(xué)習(xí)與成長四個二級指標(biāo)，基金籌集，基金使用，參合程度，受益程度，滿意程度，醫(yī)療服務(wù)，制度運行情況，專業(yè)人員情況八個三級指標(biāo)，和政府，地方政府，群眾籌資比等十八個四級指標(biāo)構(gòu)成。(見下頁表1)

四、實證結(jié)果

本研究所建立的綜合評價指標(biāo)體系中，12個指標(biāo)來自常規(guī)工作，評價時不需做大規(guī)模的專項調(diào)查，評價易于操作，可行性較好。專家咨詢法確定指標(biāo)權(quán)重，根據(jù)有效目的調(diào)查法，選擇在農(nóng)村居民醫(yī)療保健制度崗位工作或從事該領(lǐng)域研究多年以上的專家為咨詢對象。在運用計算機操作得出下面的新型合作醫(yī)療機構(gòu)的綜合評價表（見表2）

五、結(jié)論及政策含義

本文從財務(wù)指標(biāo)、客戶、內(nèi)部運行、成長與學(xué)習(xí)四個方面，結(jié)合試點某縣的數(shù)據(jù)，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系進行績效評價，從實證的結(jié)果可以看出，首先，第一層指標(biāo)的指數(shù)值為0.8972<1。表明水平比中等差，處于下等。追溯原因：看第二層各指標(biāo)指數(shù)值，最小的是 “財務(wù)指標(biāo)”指數(shù)值為0．6232；再看“財務(wù)指標(biāo)”分解的第三層各指標(biāo)指數(shù)值，最小的是“基金使用”指數(shù)值為O．3823；在往下追溯，“其所用基金使用程度”的指標(biāo)值最小，說明在建立合作醫(yī)療制度時，所投入的資金并未使用在合理的途徑，使用效率并不高。其次，“學(xué)習(xí)與成長指標(biāo)”指標(biāo)值較小，再往下追溯，“大專以上學(xué)歷醫(yī)生率”的指標(biāo)值較小，說明在這個地區(qū)醫(yī)生素質(zhì)水平人處于較低水平，人員配置并不完善，這也與在“客戶”指標(biāo)下的滿意程度的指標(biāo)值較小相呼應(yīng)，說明在專業(yè)人員配置上面要有待改進。第三，追溯“內(nèi)部運行”這個指標(biāo)下的“醫(yī)療服務(wù)”指標(biāo)值，這個指標(biāo)值也偏小，則說明該地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)率和人員培訓(xùn)率水平較低。及“制度運行情況”中的管理費用占當(dāng)年支出比例的指標(biāo)值偏大，這說明該地區(qū)的管理制度存在缺陷，管理成本較高及資金不合理利用情況嚴(yán)重。因此，本文的結(jié)論有以下幾個方面的政策含義：

一是各級政府要建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行、使用管理機制，提高基金使用率，要確保各級政府的扶持引導(dǎo)資金及時足額到位，并結(jié)合籌資水平調(diào)整情況，及時調(diào)整補償方案，保證基金的高效運行。

二是要積極推行人員聘用制度，實行競爭上崗，形成具有生機活力的用人機制。制定出臺獎勵政策，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，切實加強醫(yī)療衛(wèi)生隊伍力量，改善基層衛(wèi)生所的醫(yī)療技術(shù)條件，努力做到“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。提高合作醫(yī)療的醫(yī)療質(zhì)量，滿足農(nóng)民的要求。

表1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效評價指標(biāo)體系

表2 某縣新型合作醫(yī)療綜合評價表

三是要加強農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件建設(shè)，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備更新，加強對鄉(xiāng)、村醫(yī)生的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本設(shè)施條件、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力還不能滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還沒有成為農(nóng)民就醫(yī)的首選醫(yī)療機構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中的樞紐，處于關(guān)鍵的中間位置，起到承上啟下，協(xié)調(diào)各方的作用，也是新農(nóng)合體系建設(shè)，實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，政府應(yīng)加大對農(nóng)村衛(wèi)生投入的力度，加快對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)為新農(nóng)合可持續(xù)制度發(fā)展提供有力的保障。

（本文系安徽財經(jīng)大學(xué)校級重點課題《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效評價指標(biāo)體系研究》中期成果之一，課題號ACKYQ0912ZD）

安徽財經(jīng)大學(xué)）

（本欄目責(zé)任編輯：羅曉）