Mini-CEX在普外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用

張新晨,張麗穎,韓卓越,汪鷹揚,吳德全

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150000)

Mini-CEX(Mini-Clinical Examination Exercise),迷你臨床檢查練習(xí)是American board of internal medicine(ABIM)發(fā)展的一套基于真實病人的培訓(xùn)體系,其目的是在真實的環(huán)境下對醫(yī)學(xué)生的某些技能進(jìn)行練習(xí)及測試的方法[1]。作者在2009年-2010年的普外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中嘗試進(jìn)行了此項訓(xùn)練,取得了良好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

一、方 法

1.評分表的制定:首先制定通用Mini-CEX評分表,一部分為記載病人基本信息內(nèi)容,以及學(xué)生及評判教師的姓名,另一部分從病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案和整體評價五個方面建立評分細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn),每項的滿分100分。并由教師評判整體滿意度。在評分表制定以后,請相關(guān)專家修改并定稿備用。

2.培訓(xùn)目標(biāo)為在哈醫(yī)大二院接受培訓(xùn)的第一階段普外科住院醫(yī)師(主要為碩士研究生和7年制研究生)10名,選取3名具有教學(xué)經(jīng)驗的教師作為評估者。每次評估學(xué)生的1-2個方面,由教師進(jìn)行評分并作出即時反饋,并聽取病人的實際感受。平均每名學(xué)生接受3-5次培訓(xùn),每次完成1-2個培訓(xùn)項目,每一名學(xué)生在每個特定項目訓(xùn)練兩次,分別計分,并做出比較,評價兩次培訓(xùn)之間的成績差異。

接受培訓(xùn)的10名學(xué)生每人都接受5個項目的培訓(xùn),每個項目培訓(xùn)2次,兩次培訓(xùn)分別在培訓(xùn)的前后階段。在前一階段及后一階段學(xué)生的5項平均分?jǐn)?shù)見附表,5個項目的二者相比較均都具有顯著差異。

附表 兩個階段不同項目Mini-CEX學(xué)生成績表

二、討 論

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)知過程中可以分為四個層次:Knows(knowledge),Knows how(Competence),Shows how(Performance)和Does(Action)。Knows是指對知識的認(rèn)知,Does是指實際應(yīng)用。而基于中間兩個層次的培養(yǎng)即是Competency-based education(CBE)和 Performance-based teaching and assessment。前者是指能力教育。后者即為基于表現(xiàn)教學(xué)和評價方法[2]。二者的區(qū)別在于,CBE強調(diào)的是一個醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有的素質(zhì),指一種潛在能力。而表現(xiàn)型教學(xué)和評估則強調(diào)當(dāng)一個醫(yī)生真正遇到一個病人應(yīng)作出的反應(yīng)和表現(xiàn),強調(diào)的是在模擬或真實環(huán)境下對醫(yī)學(xué)生的臨床能力進(jìn)行培訓(xùn)和評估。二者都是理論聯(lián)系實際的重要紐帶。急于表現(xiàn)的教學(xué)和評估更接近于臨床實踐,是培養(yǎng)臨床實際應(yīng)用能力的重要手段。基于表現(xiàn)的教學(xué)和評估主要包括四個方面:SPE/Xs、Mini-CEX、OSCEs和PBL[1]。其中SPE/Xs、Mini-CEX和OSCEs都是三位一體的新型方式,在這個過程中可以具有教學(xué)、學(xué)習(xí)和評價三個功能,是培養(yǎng)臨床技能的重要方法。

在這些培訓(xùn)方法中,SP是醫(yī)學(xué)技能教育中的重要輔助手段。但是SP病人一般沒有明確的陽性體征,畢竟不同于真實的病人,完全代替床邊教學(xué)是不可能的。因此,American Board of Internal Medicine(ABIM)發(fā)展了一套基于真實病人的培訓(xùn)體系,即Mini-CEX(Mini-Clinical Examination exercise),迷你臨床檢查練習(xí)[3]。

Mini-CEX的前身CEX(Clinical Examination Exercise)是一種傳統(tǒng)的練習(xí)和考核方式。傳統(tǒng)的CEX是作為對第一年的住院醫(yī)師所提出的。住院醫(yī)師對一個病人進(jìn)行問診及詳細(xì)的體格檢查,然后得出診斷并進(jìn)一步提出治療計劃,教師作為旁觀者進(jìn)行評估和反饋,整個過程耗時約2小時。傳統(tǒng)的CEX缺點很多,專家質(zhì)疑作為一種評估手段CEX不能真實反應(yīng)一個學(xué)生在遭遇病人時的水平。首先,CEX的耗時太長;CEX只用一個病人和一個病例來衡量,易造成偶然性和不公平行;另外,評估醫(yī)師由一個人來擔(dān)當(dāng),評判尺度可能不盡相同[4]。因此ABIM推出Mini-CEX。不同醫(yī)師對一名學(xué)生在病人身上某些方面的操作作評估,時間為15-20分鐘一次,每年做一定次數(shù)的考核,把成績綜合起來作為評估標(biāo)準(zhǔn)。Mini-CEX適合于高層次醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和考核,主要面對的住院醫(yī)師。

Mini-CEX在一個很短的時間內(nèi)利用真實病人對學(xué)生的某一方面能力作出測試,由教師或高齡住院醫(yī)師作為觀察者并根據(jù)打分表進(jìn)行打分。然后根據(jù)受試者的表現(xiàn)對其做出反饋和指導(dǎo)。Mini-CEX可以測試詢問病史、體格檢查、病人交流、信息搜集、假設(shè)建立、數(shù)據(jù)解釋及職業(yè)態(tài)度等。Mini-CEX的優(yōu)點是學(xué)生可以獲得及時地反饋,可以將整體問診檢查分成各個部分進(jìn)行重點評測和評估,教師和醫(yī)學(xué)院可以獲得足夠的文件材料記錄學(xué)生的情況,學(xué)生可以盡早地發(fā)現(xiàn)自己的問題[3]。Mini-CEX在歐美及我國港臺地區(qū)應(yīng)用廣泛,在大陸的醫(yī)學(xué)院校中只有少量報道。

在普外科的住院醫(yī)師培訓(xùn)中,由于多數(shù)外科病人陽性體征明確,外科醫(yī)生培訓(xùn)所要求的動手能力更強,更適合于Mini-CEX的應(yīng)用。在作者所選試驗的10名住院醫(yī)師都是本科畢業(yè)進(jìn)入臨床培訓(xùn)的一年級研究生,在前一階段的培訓(xùn)測試中,普遍存在溝通能力較差,動手能力不強的問題,經(jīng)過一階段的強化訓(xùn)練,各方面都有長足進(jìn)步。這得益于Mini-CEX的即時反饋方式,學(xué)生所表現(xiàn)出的問題和整體評價能通過評估教師和病人即時反饋,能使學(xué)生認(rèn)識到自己的不足,并在今后的臨床工作加以改正和完善。當(dāng)然,Mini-CEX的應(yīng)用必需輔以其他的培訓(xùn)方式,如、SP和PBL等,學(xué)生臨床思維和臨床動手能力才能得到全面的發(fā)展。

在作者進(jìn)行的培訓(xùn)中,前一個階段五項的評分在65-70之間,第二階段在80-85之間,二者相比具有顯著差異,說明我們進(jìn)行的培訓(xùn)取得明顯的效果。在與學(xué)生的交流反饋中,學(xué)生對這種培訓(xùn)方式持肯定態(tài)度,特別是Mini-CEX的即時反饋,能對學(xué)生的問題及時指出并授以正確的方法,能達(dá)到對培訓(xùn)者的臨床能力迅速提高的目的。在今后的住院醫(yī)師工作中,我們將繼續(xù)完善和發(fā)展Mini-CEX,并爭取向其他兄弟科室推廣應(yīng)用。

[1]Sari P Dewi;Tri H Achmad.The Mini Clinical Evaluation Exercise(mini-CEX)[J].Medical Education,2010,5(44):443-453.

[2]Norcini JJ;Blank LL;Duffy FD,et al.The mini-CEX:a method for assessing clinical skills[J].Annals of Internal Medicine,2003,6(138):447-483.

[3]Ogunbanjo GA.Adapting mini-CEX scoring to improve inter-raterreliability[J].Medical Education.2009,5(43):484-485.

[4]Sari P Dewi;Tri H Achmad Optimising feedback using the mini-CEX during the final semester programme[J].Medical Education 2010,44(5):509.