正確解讀細菌藥敏報告與合理選擇抗菌藥物

朱柏珍 雷艷英 陳海英

細菌抗菌藥物敏感試驗(藥敏試驗)的主要目的是預測抗菌藥物的臨床治療效果，檢出細菌的耐藥性，為臨床醫生針對細菌感染問題選用藥物提供依據［1］。同時監測細菌耐藥性，分析耐藥菌的變遷，為經驗性用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽查我院2011年1月至11月細菌培養有藥敏報告的病歷100份，其中男58例，女42例，年齡1～93歲。住院天數3～71 d。分布的科室為泌尿外科21例、骨科10例、創傷外科9例、心血管內科14例、呼吸內科16例、婦產科9例、兒科8例、康復科13例。

1.2 方法 回顧性調查與咨詢法，制作調查表，記錄患者姓名、性別、年齡、病歷號、住院時間、臨床診斷、標本來源、檢出細菌、藥敏結果、經驗性用藥、藥敏報告后調整用藥等，咨詢醫生對藥敏報告的理解和對微生物實驗室的要求。分析醫生根據細菌藥敏報告選擇抗菌藥物的應用情況。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗 采用MicroScan微生物分析系統進行鑒定及藥敏試驗。以金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為質控菌株，均由廣東省臨床檢驗中心提供。試驗方法與判定標準按美國臨床與實驗室標準化研究所(CLSI)2009版的規定。對于苛養菌、臨床要求補充的藥敏試驗及專家分析系統的提示用K-B紙片法補充。

2 結果

2.1 細菌的分離情況 100例藥敏報告中，細菌鑒定情況為：因有同一患者不同來源的標本培養出不同的菌株，因此共檢出118株細菌，各種機制的耐藥菌檢出率較高，共有36株(30.5%)，118株檢出細菌的主要分布見表1。

表1 118株檢出細菌的主要分布

2.2 抗菌藥物的選擇中存在的問題①未完全做到在抗菌藥物使用前進行病原學培養。②抗菌藥物使用和停用指征不明確，抗菌藥物常從進院用到出院。③不分析培養的細菌是否是病原菌，就根據藥敏報告選擇抗菌藥物。④嚴重感染，多部位標本培養陽性時，選擇的抗菌藥物不能全面覆蓋分離的病原菌。⑤有真菌感染時，選擇廣譜抗菌藥物和抗真菌藥物聯合治療或不進行抗真菌治療。⑥對特殊耐藥菌的治療未系統認識，聯合用藥選擇不當。

3 討論

正確解讀藥敏報告就應了解以下幾點：

3.1 藥敏試驗藥物選擇原則 隨著應用于臨床的抗菌藥物的數目不斷增多，實驗室不可能將所有的藥物進行藥敏試驗。目前我國大多數微生物室藥敏試驗判斷標準和選藥原則參照CLSI標準文件，所選擇的藥物一般具有代表性和預報性，對抗菌藥物使用或耐藥機制有提示作用。

3.2 微生物分析系統中專家系統在細菌鑒定及藥敏報告中的作用 專家系統包括3個等級：一級是對報告中極不可能或從未出現過的表型的警告。如藥敏結果中出現金黃色葡萄球菌耐萬古霉素；二級是對報告中罕見表型的提示。如當洋蔥伯克霍德菌對氨基糖苷類抗菌藥物和亞胺培南敏感(應為天然耐藥)，這兩種情況儀器均要求重復鑒定或藥敏試驗；三級是利用一種耐藥表型推斷另外一些藥物的耐藥性。如腸桿菌對環丙沙星耐藥，則一般對其他喹諾酮抗菌藥物也耐藥。操作人員要熟悉專家系統的相關提示并采取相應措施，這樣才能規范藥敏試驗，向臨床報告正確的檢測結果。

3.3 特殊耐藥機制的解讀及抗菌藥物的選擇 常見特殊耐藥表型有：ESBLs(產超廣譜β內酰胺酶)，MRS(耐甲氧西林葡萄球菌)，BL(產β內酰胺酶)，PBP2a(青霉素結合蛋白2a)，VRE(萬古霉素耐藥腸球菌)，AMPC酶(AmpCβ內酰胺酶)。下面通過革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌鑒定藥敏板上的主要藥敏組合對以上特殊耐藥機制進行解讀和抗菌藥物的選擇。

3.3.1 腸桿菌科細菌主要的藥敏模式及抗菌藥物的選擇見表2。

表2 革蘭氏陰性桿菌藥敏板中腸桿菌科細菌主要的藥敏模式及抗菌藥物的選擇

3.3.2 革蘭氏陽性球菌主要的藥敏模式及抗菌藥物的選擇見表3。

表3 革蘭氏陽性球菌藥敏板中主要的藥敏模式及抗菌藥物的選擇

3.3.3 關于非發酵菌感染 非發酵菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見，其次有不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。銅綠假單胞菌多種抗菌藥物表現出固有(intrinsic)與獲得性(acquired)多藥耐藥，且在治療過程中容易產生耐藥性，所以治療3～4 d后需重新分離細菌做藥敏。治療應根據藥敏試驗結果選擇聯合用藥，聯合用藥方案有：三代或四代頭孢(以頭孢他啶最好)或亞胺培南聯合氨基糖苷類。不動桿菌在醫院可引起嚴重的感染，常表現為高度耐藥和多重耐藥，細菌耐藥性監測提示可選擇多黏菌素B、頭孢哌酮/舒巴坦治療此類細菌的感染。

3.4 陰性報告結果的解讀 現階段大多數醫院只做需氧菌培養，苛養菌及特殊病原體常不能檢出。標本采集不合要求(口水痰)或送檢條件不當(淋病奈瑟菌要保溫、保濕及時送檢)都可能使培養結果陰性。醫生對培養陰性但仍考慮細菌感染的病例，應查明原因，與微生物室溝通，正確采集標本，適當增加培養次數。原始標本直接涂片結果也可以解釋部分培養陰性報告：如涂片有細菌而培養陰性時，有可能是厭氧菌(膿液、無菌體液多見)和在應用抗菌藥物的過程中取材(細菌死亡或處于抑制狀態)。微生物室是對培養的優勢菌進行鑒定和藥敏試驗，培養陽性的細菌不一定全是致病菌，醫生可結合培養與涂片結果、患者的臨床癥狀綜合判斷是否是致病菌，只有找到真正的致病菌，藥敏實驗才能指導臨床合理用藥。

綜上所述，正確應用藥敏報告結果，實驗室應與臨床密切配合，臨床送檢合格的培養標本，實驗室才能提供致病菌的藥敏報告，才可為抗菌藥物的合理選用提供依據。醫生應根據藥動學和藥效學參數(PK/PD)、患者的基礎狀態，再參考經濟學因素制定個性化治療方案，這樣才能真正做到安全、合理、有效、經濟地使用抗菌藥物。

［1］ 蘇建榮．細菌抗菌藥物敏感試驗結果的分析和臨床應用．中華全科醫師雜志，2007，6(11)：696-697．