丙帕他莫與布托啡諾超前鎮痛輔助臂叢麻醉效果的比較

陳曉東 孫霄翀 華 豪 丁浩中

江蘇省無錫市第九人民醫院 江蘇省無錫市手外科醫院麻醉科，江蘇無錫 214062

顯微外科技術廣泛應用于手外科，手術的精細及手術時間較長，對麻醉選擇的要求越來越高，要求麻醉鎮痛完善，患者安靜平穩，臂叢神經阻滯是上肢手術常用的麻醉方法。但由于以往都是盲探式操作，臨床上阻滯不全或麻醉失敗時有發生，加上患者精神緊張、害怕手術，常常由于術中不同程度的疼痛不適而煩躁體動，給麻醉管理及手術操作造成影響。超前鎮痛的基本含義是指在疼痛刺激之前給予鎮痛措施，以消除或減輕疼痛向中樞神經系統的傳遞，達到較好的術后鎮痛，減少術后并發癥，縮短住院期限[1]。近期我科使用神經刺激器輔助定位下臂叢神經阻滯，在術前分別使用酒石酸布托啡諾、鹽酸丙帕他莫和鹽酸哌替啶行超前鎮痛治療，以探討在臂叢神經阻滯下術前行布托啡諾超前鎮痛的安全性和實用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6～12月我院手外科手術患者120例，其中，男 75 例，女 45 例；年齡 20～45 歲；體重 40～85 kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級；無局麻藥過敏史，均簽署知情同意書。將其嚴格按隨機雙盲原則分為三組，每組各40例。其中，手術范圍斷指再植術58例，斷掌再植術2例，前臂骨折內固定術35例，前臂神經肌腱手術25例。

1.2 方法

麻醉前30 min給予苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌內注射。進入手術室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格液10mL/（kg·h），連續監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。所有患者都采用神經刺激器輔助定位下行臂叢神經阻滯，起始刺激電流強度0.5 mA，頻率2 Hz，當刺激電流≤0.3 mA仍有肌肉顫動，視為定位準確。臂叢麻醉方式使用單純肌間溝法，使用藥物0.5%羅哌卡因混合液30 mL。麻醉前15 minⅠ組靜脈注射酒石酸布托啡諾1 mg，Ⅱ組靜脈注射鹽酸丙帕他莫2 mg，Ⅲ組靜脈注射鹽酸哌替啶50 mg。手術開始前再次靜脈注射：Ⅰ組布托啡諾1 mg，Ⅱ組丙帕他莫2 mg，Ⅲ組哌替啶50 mg，術中患者均給予鼻導管吸氧，必要時給予面罩及輔助呼吸。

1.3 觀察項目

術中常規觀察記錄 HR、BP、平均動脈壓（MAP）、SpO2、ECG的變化。記錄，①起效時間：觀察阻滯完成至鎮痛完善，可以開始手術的時間。②麻醉維持時間：觀察麻醉起效后至麻醉消失的時間。③麻醉效果：以針刺法測定手術部位疼痛、感覺消失的程度，注藥后15～30 min內每5分鐘測定1次，根據患者對手術刺激的反應，將麻醉效果分為優、良、差。優：手術時完全無痛；良：手術時輕微疼痛，需輔以鎮靜藥；差：手術時劇烈疼痛，需追加臂叢神經阻滯、局部麻醉或輔助大量鎮痛藥方能完成手術。其中麻醉效果優良者即為阻滯成功[2]。④三組患者術中、術畢、術后4 h雙盲鎮痛VAS評分、鎮靜評分。VAS評分采用視覺模擬評分法：0分為無痛，10分為最痛，＜3分為優良，3～5分為滿意，＞5分為不滿意。鎮靜評分采用Ramesay評分法：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡、呼喚不醒。2分為優，3～4分為良，1分及5～6分為差。⑤不良反應：呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留情況的病例數（若同一患者同時發生惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留計為4次，同一種不良反應如嘔吐無論發生幾次均計為1次）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0 軟件進行統計學處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

三組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數年齡（歲）男/女（例） 體重（kg） MA（mm Hg）HR（次/min） SpO2（%）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組40 40 40 35 ±16 34 ±14 33 ±16 25/15 24/16 26/14 63 ±15 64 ±17 65 ±16 82 ±10 80 ±8 84 ±7 84 ±8 82 ±9 80 ±8 98 ±2 97 ±3 96 ±3

2.2 三組麻醉阻滯起效時間比較

三組比較：感覺阻滯起效時間和運動阻滯起效時間差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組麻醉維持時間明顯長于Ⅲ組（P ＜ 0.05）。見表2。

2.3 三組麻醉效果比較

Ⅰ組優良率為100%，Ⅱ組為92%，Ⅲ組為92%，Ⅰ組與

表2 三組麻醉阻滯起效時間比較（±s，min）

表2 三組麻醉阻滯起效時間比較（±s，min）

注：與Ⅲ組比較，aP＜0.05

組別 例數 平均起效時間感覺阻滯起效時間運動阻滯起效時間 麻醉維持時間Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組40 40 40 10.18 ±3.95 10.22 ±4.01 10.20 ±4.07 3.82 ±1.91 3.77 ±1.52 3.84 ±1.36 5.25 ±1.57 5.39 ±1.87 5.10 ±1.33 420 ±60a 380 ±60 320 ±60

Ⅱ、Ⅲ組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 三組麻醉效果比較（例）

2.4 術中、術畢、術后4 h雙盲鎮痛VAS評分、Ramesay評分比較

Ⅰ組術中、術畢、術后4 h VAS評分＜3分例數明顯高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.05），見表4。Ⅰ組術中、術畢Ramesay評分優良例數略高于Ⅱ、Ⅲ組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 三組術中、術畢、術后4 h雙盲鎮痛VAS評分的分布（例）

表5 三組術中、術畢、術后4 h的Ramesay評分的分布（例）

2.5 不良反應的發生情況

Ⅰ組不良反應發生3例，Ⅱ組8例，Ⅲ組22例，Ⅰ組不良反應發生例數明顯低于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 三組患者不良反應的發生情況（例）

3 討論

近年來多種途徑平衡鎮痛或規范化超前鎮痛的應用越來越得到人們的重視[3-4]。手術創傷所致的疼痛能誘發機體不同程度的應激和炎癥反應，從而可能使機體產生相應的不良反應或并發癥，而超前鎮痛就是通過減少傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制中樞敏化和（或）外周敏化的治療，也因此達到抑制或消除手術創傷后疼痛和減少鎮痛藥的用量[5]。以往常常在麻醉效果不全時大量使用輔助用藥，如杜氟合劑、氟芬合劑、異丙酚、氯胺酮等，但呼吸抑制、嗜睡明顯，甚至會產生精神癥狀，不利于術中管理。目前預防中樞敏感化的有效方法就是阿片類鎮痛藥超前鎮痛的應用，通過阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經興奮性，可降低或消除組織損傷后導致的中樞神經敏感化，達到良好的鎮痛效果[6]。術后鎮痛中哌替啶等阿片受體激動劑藥物使用所帶來的并發癥，如呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、易成癮性等發生率較高，使其臨床應用受到一定的限制[7-8]。酒石酸布托啡諾[9]是混合型阿片受體激動拮抗藥，對中樞K受體的激動作用產生鎮痛，對μ受體有拮抗作用。由于對σ受體親和力低，很少產生煩躁不安等不適感，其鎮痛效價為嗎啡的4～8 倍，哌替啶的30～40 倍，其作用時間與嗎啡相似。且靜注后起效較快（1 min內），4～5 min達到峰值。其鎮痛效應強，鎮痛時間久，呼吸抑制和成癮性發生率較低。

非成癮性高效鎮痛劑鹽酸丙帕他莫1995年在法國上市后，已有超過1 億人次應用，其注射入人體后可被血漿酯酶迅速水解成游離撲熱息痛進入循環系統。2 g鹽酸丙帕他莫可釋放出1 g撲熱息痛[7]。鹽酸丙帕他莫不同的給藥途徑使之具有起效快、鎮痛強度高和非成癮性等特點。鹽酸丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，靜脈輸注后15 min開始起效，鎮痛作用持續4～6 h，起到了良好的術后鎮痛作用。馬恩陵等[10]研究認為，鹽酸丙帕他莫2 g靜脈滴注和杜冷丁50 mg肌內注射在術后鎮痛作用相似。在本研究中，鹽酸丙帕他莫和哌替啶行超前鎮痛，鎮痛、鎮靜效果相近，術中麻醉優良率相同，鹽酸丙帕他莫術后鎮痛時間長于哌替啶，不良反應發生率明顯低，與有關研究相一致。

綜上所述，本研究在神經刺激器定位臂叢阻滯下術前使用酒石酸布托啡諾、鹽酸丙帕他莫和鹽酸哌替啶行超前鎮痛，預先注射布托啡諾組，術中鎮痛、鎮靜效果明顯優于鹽酸丙帕他莫和鹽酸哌替啶組，且明顯延長術后鎮痛時間，胃腸道副作用少，對呼吸抑制作用小，藥物依賴性低，常規用藥對心率和呼吸無影響，值得臨床推廣使用。

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