靜脈使用血管活性藥物的護(hù)理安全問題及對策

張艷紅 鄭曉丹 廖愛嬌 梁端敏

血管活性藥物是心血管內(nèi)科患者經(jīng)常應(yīng)用的藥物，包括血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥。常用的血管收縮藥如多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺等;常用的血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、米力農(nóng)、酚妥拉明、硝普鈉等。由于血管活性藥物的特殊性，即微小劑量的改變，都會對患者的心率、血壓等發(fā)生改變。因此，提高靜脈使用血管活性藥物的安全性顯得更加重要。本文對我科2011年1月至2011年6月期間靜脈使用血管活性藥物患者用藥情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例160例，其中男102例，女58例，年齡23～82歲。常用血管活性藥物主要有:硝酸甘油、多巴胺、胺碘酮、間羥胺、硝普鈉、單硝酸異山梨酯等。均采用外周靜脈給藥方法，靜脈使用時(shí)間2～10 d。

1.2 方法 科內(nèi)設(shè)血管活性藥物用藥不良事件登記本，對發(fā)生的用藥不良事件采用根本原因分析法(RCA)進(jìn)行分析，了解造成不良事件的過程及原因，找出用藥流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善。

2 結(jié)果

本組患者靜脈使用血管活性藥物共發(fā)生不良事件27例，分類及原因見表1～2。

3 原因分析

3.1 護(hù)士對用藥知識認(rèn)識不足 護(hù)士不熟悉血管活性藥物的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。本組有1例患者使用胺碘酮藥物復(fù)律心率降到58次/min，有1例心動(dòng)過緩患者使用異丙腎上腺素心率升到102次/min，因護(hù)士不熟悉血管活性藥物用藥知識，沒能正確地進(jìn)行識別和處理，沒報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量和輸液速度。

表1 靜脈使用血管活性藥物不良事件分類構(gòu)成比

表2 靜脈使用血管活性藥物不良事件原因構(gòu)成比

3.2 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)理安全意識淡薄 護(hù)士用藥前無充分履行告知義務(wù)，用藥后觀察不到位。本組有2例患者在靜脈使用胺碘酮時(shí)告知護(hù)士穿刺局部皮膚發(fā)紅、觸痛，因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未有及時(shí)處理，更換穿刺部位，導(dǎo)致靜脈炎程度加重而引起患者不滿;5例是由于患者臥位改變、肢體曲伸等原因?qū)е螺斠旱嗡僮兓⑨橆^堵塞，護(hù)士觀察不到位從而引起患者血壓、心率波動(dòng)或感覺不適。

3.3 護(hù)士選擇穿刺用具、方法不當(dāng) 護(hù)士選擇普通輸液管進(jìn)行頭皮針輸液。本組有1例護(hù)士選擇普通輸液管進(jìn)行雙管輸液，在靜脈滴注普通補(bǔ)液及硝酸甘油時(shí)，因混淆藥物放快了硝酸甘油滴速而引起患者心慌、惡心等癥狀;7例由于護(hù)士選擇頭皮針輸液，因患者肢體曲伸、翻身等原因?qū)е麓┐滩课荒[脹液體外滲。

3.4 患者用藥依從性差，對危險(xiǎn)性認(rèn)識不足 血管活性藥物通常24 h持續(xù)輸注，使用時(shí)間長，影響肢體活動(dòng)，患者對用藥危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，依從性較差，容易產(chǎn)生不耐煩心理自行調(diào)節(jié)。本組有8例患者在靜脈滴注注硝酸甘油時(shí)，因自行放快滴速而引起心慌、惡心等癥狀。2例患者用藥時(shí)堅(jiān)持下床如廁，引起體位性低血壓。

4 護(hù)理對策

4.1 加強(qiáng)專科用藥知識培訓(xùn)，提高安全防范意識 血管活性藥物的合理使用可以減少心血管病的發(fā)病率和死亡率。因此，加強(qiáng)專科用藥知識培訓(xùn)，提高安全用藥防范意識尤為重要。組織護(hù)理人員進(jìn)行血管活性藥物用藥知識學(xué)習(xí)，重點(diǎn)培訓(xùn)新入科護(hù)士及年輕護(hù)士，培訓(xùn)目標(biāo)是熟練掌握血管活性藥物的種類、作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及配伍禁忌，掌握不同藥物的護(hù)理監(jiān)測重點(diǎn)。應(yīng)用血管活性藥物必須了解患者病情和用藥目的，注意從低濃度、低速度開始用藥，有些藥物用藥劑量不同其藥物的作用不同，對患者病情觀察不同，如多巴胺小到中劑量起糾正心功能不全作用，大劑量起升壓作用。護(hù)士配制血管活性藥物必須根據(jù)醫(yī)囑配制，配制用量要精確、現(xiàn)配現(xiàn)用、充分混勻。進(jìn)行推藥、調(diào)節(jié)滴數(shù)、回血快沖操作可使血管活性藥的走速突然增快，使心率、血壓突然變化;而大劑量使用降壓藥的患者，在更換體位時(shí)易出現(xiàn)體位性低血壓;滴速過快、劑量過大或高敏感者易誘發(fā)頭痛、血壓下降及反射性心率增快等副作用，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對特殊藥物的使用時(shí)間要做好重點(diǎn)交接班及護(hù)理記錄。

4.2 加強(qiáng)輸液巡視 在靜脈使用血管活性藥物中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，多巡視勤觀察。根據(jù)病情采取定時(shí)與隨時(shí)相結(jié)合的原則監(jiān)測心率、心律、血壓和病情變化，認(rèn)真詢問患者自我感覺，并根據(jù)心率、血壓情況遵醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整劑量和輸液速度，確保藥物應(yīng)用的有效劑量，每次調(diào)整劑量均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓。多巴胺、胺碘酮等藥物用量過大或用藥時(shí)間過長可使局部組織發(fā)生變性、炎細(xì)胞侵潤和壞死［1］。表現(xiàn)為穿刺處皮膚發(fā)紅、硬結(jié)、疼痛、水泡，甚至沿血管方向皮膚可見發(fā)紅或發(fā)白。注意局部皮膚的顏色、血管的硬度、走向有無條索狀紅線。觀察注射部位有無滲漏、堵塞等情況，有無脹痛感。一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即停止輸液，更換穿刺部位，并抬高患肢，用30%硫酸鎂濕敷或喜療妥涂擦。有些藥物起效非常快，如胺碘酮、異丙腎上腺素、硝普鈉等，靜脈使用30 s內(nèi)即可出現(xiàn)心率、心律、血壓和病情變化，應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.3 做好患者及家屬的用藥宣教 由于血管活性藥物的特殊性及患者對藥物敏感性的不同，用藥前應(yīng)充分履行告知義務(wù)，向患者及其家屬講解藥物名稱、用藥過程中的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。明確告知患者用藥過程中輸液速度控制的重要性和速度過快的危險(xiǎn)性，藥物對血壓、心率影響較大，杜絕私自調(diào)快輸液速度，盡可能臥床休息、床上大小便，體位的改變對輸液速度也有影響，如需起床、翻身、移動(dòng)肢體動(dòng)作應(yīng)緩慢，防止引起體位性低血壓、藥液外滲。如果感覺穿刺部位疼痛、紅腫等及時(shí)通知護(hù)士。

4.4 正確選擇穿刺部位、方法、用具 血管活性藥物尤其縮血管藥物具有強(qiáng)烈收縮血管作用，藥液外滲后加速局部組織缺血、壞死。另外血管活性藥物通常24 h持續(xù)輸注，因長時(shí)間刺激血管而易引發(fā)靜脈炎。靜脈穿刺時(shí)應(yīng)盡量使用靜脈留置針，選擇粗、直、彈性好的血管，嚴(yán)禁在四肢末梢尤其是指(趾)小血管上或其他關(guān)節(jié)部位輸液。微量注射泵因其精確性、恒速、安全的優(yōu)越性在血管活性藥物應(yīng)用中得到了廣泛認(rèn)同，在沒有條件使用注射泵時(shí)，可選擇帶有流量設(shè)定微調(diào)裝置的高效過濾輸液器，使藥液恒速輸入。靜脈炎多是由于輸入刺激性較強(qiáng)的藥物或輸液微粒進(jìn)入靜脈，使血管壁的通透性增加，誘發(fā)炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放，從而出現(xiàn)局部組織液增加，發(fā)生紅、腫、熱、痛［2］。心血管病患者通常伴有血管硬化、管壁增厚、管腔狹窄等病變，微粒藥液進(jìn)入血液中，紅細(xì)胞聚集在微粒上形成血栓，引起栓塞和靜脈炎的發(fā)生［3］，微粒對其的影響比普通患者嚴(yán)重。本組患者靜脈滴注使用血管活性藥物時(shí)采用山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)的微劑量高效過濾輸液器，藥液過濾膜標(biāo)稱孔徑5.0 um，能有效濾出輸液中各種不溶性微粒，從而減少了微粒對血管的刺激，可減少靜脈炎的發(fā)生。

4.5 護(hù)理標(biāo)識的使用 由于病區(qū)工作量較大、患者病情復(fù)雜、特殊用藥多等原因，護(hù)士稍有疏忽就會因遺漏而發(fā)生安全隱患。設(shè)置用藥提示標(biāo)識，如懸掛黃色輸液牌標(biāo)識于輸液架醒目位置寓意“使用血管活性藥物警示”，輸液袋貼紅色膠布標(biāo)識寓意“防外滲安全警示”，區(qū)別于其他普通藥液顏色的輸液標(biāo)識使護(hù)士一目了然，可以隨時(shí)提醒護(hù)士勤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正影響藥物滴速的各種因素和處理異常情況。能有效改善護(hù)士擔(dān)憂交班漏項(xiàng)、觀察漏項(xiàng)產(chǎn)生的心理壓力，利于護(hù)士身心健康。同時(shí)還能啟示患者提高自我保護(hù)意識，學(xué)會主動(dòng)關(guān)心特殊藥物滴速、藥物副作用的自我觀察等，積極配合護(hù)士工作，有效預(yù)防不良事件發(fā)生。

5 小結(jié)

血管活性藥物的合理使用可以減少心血管病的發(fā)病率和死亡率。護(hù)士是藥物治療的執(zhí)行者，又是用藥前后的監(jiān)護(hù)者、管理者。通過提高血管活性藥物用藥知識，加強(qiáng)輸液巡視，做好患者及家屬的用藥宣教，正確選擇靜脈穿刺，應(yīng)用用藥提示標(biāo)識等措施可以減少使用血管活性藥物不良事件的發(fā)生，提高用藥安全，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生命安全。

［1］黃怡，周建平，胡瑜.銀離子敷貼在血管活性藥外滲中的療效觀察.海峽醫(yī)學(xué)，2010，22(9):114.

［2］楊曉敏.精密過濾器預(yù)防多巴胺致靜脈炎的臨床觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(2):270.

［3］劉春梅.淺談藥物性靜脈炎的治療及防護(hù).臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2005，14(7):540-542.