多發(fā)傷患者院前綜合急救分析

楊軍

隨著城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展，創(chuàng)傷不斷增多，現(xiàn)全球每年因交通事故致死亡人數(shù)約120萬人，受傷及致殘人數(shù)為3000～5000萬人，WTO預(yù)計(jì)，到2020年，道路交通傷致死及致殘人數(shù)將增加60%，在我國，創(chuàng)傷已成為城市中的第5位死因，在青壯年，卻是第一位死因。由于事故發(fā)生的多樣性，如何對意外事故造成的傷害進(jìn)行急救，逐漸成為近年來研究的熱點(diǎn)［1］。多發(fā)傷是指在同一機(jī)械外力的作用下，人體相繼或同時(shí)遭受兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，其中至少有一處損傷危及生命［2］，其嚴(yán)重程度依據(jù)損傷程度評分(ISS)而定，凡 ISS≤16分為輕度多發(fā)傷，16～25分者為重度多發(fā)傷，≥25分為嚴(yán)重多發(fā)傷。多發(fā)傷對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化較嚴(yán)重危機(jī)生命的一種損傷，創(chuàng)傷急救是減少創(chuàng)傷死亡的一種行之有效的手段，院前急救狀況決定院前死亡的重要因素。本文回顧性分析了2007年1月至2011年12月我院急診科院前的多發(fā)傷患者采取綜合急救方法的救治情況，并對此進(jìn)行了分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月至2011年12月期間經(jīng)過院前綜合急救248例多發(fā)傷患者為研究組(本院自2007年起對院前多發(fā)傷患者開展院前綜合急救)，其中，男146例，女102例;年齡11～63歲，平均(40.3±1.9)歲。受傷時(shí)間為13 min～2.1 h，平均(41±16)min;選取2002年1月至2006年12月以常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)急救方式的多發(fā)傷患者209例為對照組，其中男128例，女81例;年齡9～65歲，平均(40.9±2.2)歲。受傷時(shí)間為18 min～3.4 h，平均(52±18)min;。兩組均主要為交通事故傷、打架斗毆傷、高空墜落傷等患者。排除其他因素的影響，兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 救治方法 研究組采取綜合急救措施救治;對照組采取常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)的急救措施。研究組綜合急救措施具體方法如下。

1.2.1 快速檢傷分類急救 根據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，按輕重緩急決定優(yōu)先處理的順序進(jìn)行院前評分、現(xiàn)場分類、緊急生命評估(傷情判斷、初期評價(jià))，嚴(yán)重程度以當(dāng)前通用的ISS法評估凡ISS＞16者為嚴(yán)重多發(fā)傷，采用“CRASHPLAN”順序檢傷，①迅速判斷傷員有無威脅生命的征象，醫(yī)務(wù)人員首先對傷員進(jìn)行快速全面的檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據(jù)這些征象，可以立即發(fā)現(xiàn)危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。②迅速進(jìn)行全面檢查，以防漏診，為下一步救治做充分準(zhǔn)備。

1.2.2 積極快速的現(xiàn)場綜合急救處理 在現(xiàn)場按“VIPC”順序做緊急救治處理:①立即除去正在威脅患者生命的因素如窒息、大咯血、心跳及呼吸驟停的患者，保持呼吸道通暢，維持有效通氣，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常常伴有呼吸道梗阻，以至窒息［3］，對氣道梗阻的患者予以緊急氣道開放，吸氧，心臟驟停患者行心肺復(fù)蘇，顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)必要時(shí)做氣管插管或氣管切開，用車載呼吸機(jī)輔助呼吸。②快速建立靜脈通道，早期液體復(fù)蘇，正確評估活動(dòng)性出血，將血壓控制在維持重要器官有效血供的水平，收縮壓維持在80～90 mm Hg，平均動(dòng)脈壓50～60 mm Hg，心率小于120次/min。③封閉開放性氣胸，處理活動(dòng)性出血，進(jìn)行包扎止血，骨折固定，保存好斷離肢體，對多發(fā)傷傷員一律行頸部制動(dòng)。研究組行心肺復(fù)蘇7例，復(fù)蘇成功1例。開放氣道35例，氣管插管6例，搶救失血性休克38例，骨折固定139例。

1.2.3 快速轉(zhuǎn)運(yùn)、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及繼續(xù)救治，轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物，給予氧氣吸人，對昏迷患者，放置口咽通氣管，防止舌后墜預(yù)防舌咬傷;持續(xù)監(jiān)測生命體征包括“意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和度、尿量、出血量等”指標(biāo)。隨時(shí)與醫(yī)院急診科保持聯(lián)系，請急診科做好多發(fā)傷搶救準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意創(chuàng)傷應(yīng)急障礙的干預(yù)，及時(shí)做好疏導(dǎo)工作，讓傷者感覺“醫(yī)療時(shí)刻與傷員同在”，使其盡可能配合搶救與運(yùn)送。

1.2.4 快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后，及時(shí)送入急癥外科，結(jié)合輔助檢查進(jìn)行進(jìn)一步確定性救治，對重癥患者送入急危重癥監(jiān)護(hù)(ICU)進(jìn)行高級創(chuàng)傷生命支持，進(jìn)行進(jìn)一步的傷情評估及精確治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 研究組與對照組治療效果比較

表2 兩組患者住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者住院時(shí)間比較(±s)

組別 住院時(shí)間(d)11.8±7.5對照組 13.6±6.9統(tǒng)計(jì)值 t=2.65注:P值研究組＜0.05

2 結(jié)果

兩組患者住院時(shí)間、治愈率及死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，研究組應(yīng)用綜合急救措施救治搶救成功率明顯增高，住院時(shí)間縮短;研究組248例中成功救治225例，院前急救總有效率達(dá)90.73%，見表1，2。

3 討論

3.1 多發(fā)傷患者傷情嚴(yán)重，應(yīng)急反應(yīng)劇烈，傷情變化快，休克發(fā)生率高，并發(fā)癥多，死亡率高，嚴(yán)重多發(fā)傷傷員的現(xiàn)場初期急救和及時(shí)迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行決定性治療十分重要，尤其是災(zāi)害事故有大批傷員時(shí)有組織和有效地進(jìn)行搶救和分送，是減少死亡的關(guān)鍵。有組織的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)，可增加多發(fā)傷病員的搶救存活機(jī)會(huì)。

3.2 多發(fā)傷院前救治要及時(shí)迅速，重視多發(fā)傷搶救的“黃金時(shí)間”，院前急救最重要的是時(shí)間，傷后最初60 min是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)刻，有人稱之為嚴(yán)重創(chuàng)傷急救的“黃金1 h”［4］，多發(fā)傷患者初期的現(xiàn)場急救十分重要，應(yīng)重視傷后1 h的黃金搶救及10 min的白金搶救時(shí)間［5］，創(chuàng)傷的死亡具有3個(gè)高峰時(shí)間:傷后數(shù)分鐘為第l死亡高峰，約占50%，多為嚴(yán)重的腦或腦干損傷、大出血等［6］，傷后6～8 h內(nèi)是死亡的第2高峰，約占30%，主要為顱內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏训?傷后數(shù)天至數(shù)周為第3死亡高峰，約占20%，主要為嚴(yán)重感染和多器官功能不全。因此第1死亡高峰受時(shí)間、現(xiàn)場條件、受傷部位等限制，第3死亡高峰受整體治療水平和前期治療的影響，第2死亡高峰受醫(yī)院急診科救治的影響，這一階段的救治質(zhì)量和速度直接關(guān)系到患者的生死存亡，故傷后1 h是挽救生命，減少致殘的“黃金時(shí)間”。院前急救人員在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，把救治地點(diǎn)從醫(yī)院急診科前移到受傷現(xiàn)場，節(jié)約了時(shí)間，能提高救治成功率。我院遵循急救“黃金1 h”的原則，醫(yī)務(wù)人員快速到現(xiàn)場，急救措施到位，爭分奪秒，我科從2007～2011年期間，在對248例多發(fā)傷患者的救治中，使嚴(yán)重創(chuàng)傷得到有效的院前急救，為患者贏得了搶救的“黃金時(shí)間”，提高了搶救成功率。

3.3 快速準(zhǔn)確評估病情，救護(hù)人員對患者要及時(shí)進(jìn)行傷情判斷，迅速有效地處理危及生命的緊急情況，這是降低院前死亡率的關(guān)鍵［2］。采用CRASHPLAN順序檢查法，即心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭顱、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)等，首先了解有無致命性創(chuàng)傷，迅速掌握患者有無危及生命的情況，了解患者的全部傷情、主要受傷部位及傷情程度、有無多系統(tǒng)損傷。按先重后輕、先急后緩的原則檢傷分類，檢傷分類靈活，手續(xù)簡化，避免忙亂，保證對重危傷員的及時(shí)搶救。

3.4 綜合救治措施要合理有效。多發(fā)傷的處理包括現(xiàn)場急救、生命支持與進(jìn)一步的處理。由于人體遭受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷，大出血、窒息、急性缺氧和腦干心血管中樞等關(guān)鍵部位受損，都可導(dǎo)致心臟跳動(dòng)停止［7］，多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，通常表現(xiàn)為呼吸困難［8］，現(xiàn)場急救的關(guān)鍵是開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定等，對重癥患者及時(shí)開放氣道，確保呼吸道通暢，給予面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管和氣管切開術(shù)，用車載呼吸機(jī)輔助呼吸改善呼吸困難，糾正缺氧。盡快、盡早解除引起繼發(fā)性損傷的因素，如失血性休克、呼吸道梗阻等，將提高患者生存率。

3.5 重視轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測及救治，迅速啟動(dòng)急診綠色通道;院前急救的措施一是現(xiàn)場采取救命性措施，二是迅速轉(zhuǎn)運(yùn):①在轉(zhuǎn)運(yùn)途中重視觀察患者的生命體征及傷情變化，一旦出現(xiàn)心跳呼吸停止，立即復(fù)蘇搶救，繼續(xù)抗休克，保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧，維持靜脈通路和持續(xù)藥物治療，注意損傷體位、保護(hù)創(chuàng)面，并注意記錄止血帶使用時(shí)間。②轉(zhuǎn)送途中通過與急診科醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，做好院前急救與醫(yī)院急診科的無縫隙連接，使急診科醫(yī)護(hù)人員做好充分的搶救準(zhǔn)備，并由急診科醫(yī)護(hù)人員通知相關(guān)部門，如CT室、放射科、功能科、檢驗(yàn)科、血庫、接收科室、手術(shù)室等。各專科醫(yī)生及早做好準(zhǔn)備，使患者從就診到手術(shù)的時(shí)間大大縮短，搶救成功率大大提高。

3.6 加強(qiáng)對院前急救人員的規(guī)范化培訓(xùn)，重視車載設(shè)備的配備，現(xiàn)場急救人員經(jīng)過專門的培訓(xùn)，能在最短的時(shí)間內(nèi)做好綜合的現(xiàn)場急救及初期生命支持，并安全送到醫(yī)院進(jìn)行確定性治療，盡量縮短患者高級創(chuàng)傷生命支持時(shí)間。

多發(fā)傷來勢兇、病死高，必須重視事發(fā)現(xiàn)場的院前綜合急救，做好環(huán)境及傷情評估，縮短患者受傷到得到救治的黃金時(shí)間，提高多發(fā)傷患者的搶救成功率。

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