針灸治療干眼的系統評價

劉敏劉邁蘭于美玲蘭蕾尹海燕羅玲唐勇宋劍濤

針灸治療干眼的系統評價

劉敏1劉邁蘭2于美玲3蘭蕾2尹海燕2羅玲2唐勇2宋劍濤4

目的評價針灸治療干眼的臨床療效及安全性。方法采用計算機檢索、手工檢索及網絡補充檢索方法相結合，語言限于中、英文，收集針灸治療干眼的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）。根據Cochrane系統評價員手冊（5.1.0）對文獻進行質量評估，并采用Cochrane協作網專用統計軟件包Review Manager 5.1.0進行統計分析。結果1.納入研究的RCTs文獻共8篇，低質量7篇，中等質量1篇。2.meta分析結果顯示，針灸或針灸結合人工淚液與人工淚液組比較，對淚液基礎分泌量和淚膜破裂時間影響的療效差異有統計學意義，針灸或針灸結合人工淚液優于人工淚液治療。3.定性分析結果顯示，2個研究認為針灸結合人工淚液較人工淚液更能改善患者的干澀感和眼疲勞；5個研究認為在臨床癥狀改善、增加淚液基礎分泌量和眼表損害恢復方面，二者等效；1個研究認為在淚膜穩定性的改善方面，人工淚液優于針刺。結論相對于人工淚液，針灸或針灸結合人工淚液治療干眼在改善臨床癥狀、增加淚液分泌量及淚膜穩定性方面有一定優勢；但仍需高質量的隨機對照試驗來進一步確定針灸治療干眼的療效和安全性。

針灸；干眼；臨床隨機對照試驗；Meta分析；系統評價

干眼（dry eye）是干眼癥和干眼病的總稱〔1〕，是指任何原因引起的淚液質和量或動力學異常導致的淚膜不穩定，并伴有眼部不適癥狀（如干澀、異物感、視疲勞、燒灼感等），導致眼表組織病變為特征的一類疾病〔2〕。干眼在祖國醫學屬于“白澀癥”、“神水將枯”的范疇。早在《靈樞·熱病》就曾提出針灸治療干眼的方法：“目中赤痛，從內眥始，取之陰蹺”〔3〕。而今針灸療法已被廣泛用于治療干眼的臨床實踐。相應的臨床報道涵蓋了綜述、病例報道、非隨機對照試驗和隨機對照試驗（randomized controlled trials, RCTs）等。但至今為止，尚未有人采用嚴謹的評價方法對其有效性和安全性進行分析和評價。因此，本文擬對針灸或針藥結合治療干眼，并以藥物治療為對照的RCTs進行系統評價，以探討針灸治療干眼的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標準

1.1.1 研究類型：隨機對照試驗（RCTs），研究文獻為全文，語言限于中英文；排除以患者的就診順序、就診日期及住院號的單雙數進行隨機的研究。

1.1.2 研究對象：干眼患者。診斷標準：參照劉祖國等〔4〕及2007年美國國家眼科研究所干眼臨床試驗工作組〔5〕制定的標準，如下：（1）有干眼病史（＞3個月）或臨床癥狀，包括眼干澀，異物感，視疲勞，視物模糊，畏光，燒灼感，針刺感，砂礫感等，其中以前3項最為多見；（2）淚膜破裂時間（tear break-up time, BUT）≤10 s；（3）基礎淚液分泌實驗（Schirmer I test，SIt）≤10 mm/5 min；（4）角膜熒光素染色（cornea fluorescent staining，CFS）陽性。其中，滿足前3項中任意2項即可納入；不限單眼或雙眼、年齡、性別、民族、地區。排除以下情況：（1）合并其他眼表疾病，如角膜病變，結膜炎癥等〔6〕；（2）干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）、多形性紅斑（Stevens-Johnson syndrome）；（3）合并有嚴重心、腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病患者，精神病患者。

1.1.3 干預措施：（1）治療組采用針灸療法（包括針刺、灸法、針刺加灸法、電針、耳針、頭針），對照組為藥物治療（簡稱為：針灸VS藥物）；（2）治療組為針灸結合藥物療法，對照組為藥物治療，且2組的藥物在同一研究中相同（簡稱為：針灸結合藥物VS藥物）。排除以下情況：（1）不同刺灸法、不同選穴組方為治療組與對照組的研究；（2）以針灸結合中藥、推拿等中醫療法為治療組，藥物治療為對照組的研究；（3）針灸與安慰劑為治療組與對照組的研究；其中，安慰劑包括假針刺、非經非穴針刺或者在穴位上采用鈍針進行非侵入性的微刺激。

1.1.4 結局指標：①臨床癥狀的改善；②基礎淚液分泌量（SIt）；③淚膜破裂時間（BUT）；④角膜熒光素染色（CFS）。

1.2 檢索方法

1.2.1 檢索策略：#1針灸療法（包括針刺、灸、針刺加灸、電針、耳針、頭針）缺省、智能檢索，以OR相連；#2疾病名（包括干眼、干眼癥、干眼病、角結膜干燥癥、白澀癥、神水將枯癥）缺省、智能檢索，以OR相連；并限定相應年限，限定試驗為隨機對照試驗（RCTs），試驗類型限定為人類；#3#1AND#2即為檢索結果。

1.2.2 計算機檢索：檢索PubMed（1980—2012.03)、MEDLINE（1966—2012.03）、Cochrane Library（Issue 1，2012）、Ovid循證醫學數據庫（Cochrane DSR，ACP Journal Club，DARE，and CCTR.1991—2012.03）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM disc，1978—2012.03）、中國學術文獻網絡出版總庫（CNKI，1979—2012.03）、維普期刊全文數據庫（VIP，1989—2012.03）、萬方數據資源系統（1989—2012.03）和萬方學位論文數據庫（1989—2012.03）。

1.2.3 手工及補充檢索：《中國針灸》、《針刺研究》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》，檢索年限為2010.01—2012.03。通過http：//scholar.google.com/, http：//www.controlled-trials.com，http：//www.Clinicaltrials.gov進行補充檢索。檢索會議文獻數據庫（CMCC）并與有關專家聯系，以獲取其他已發表及灰色文獻。

1.3 文獻質量評價

1.3.1 文獻篩選和資料提取：由2名評價員按照預先設定的標準獨立進行檢索和篩選符合納入標準的文獻，排除不符合標準的研究，保存并記錄排除原因。根據預先設計好的資料提取表格獨立地進行資料的提取，缺少的數據盡量與作者聯系取得。任何分歧由討論或第三方仲裁解決。從每一個納入的臨床試驗中提出以下資料和數據：作者、研究的年份、例數、試驗組及對照組的干預措施、結局指標、療程、評價時點、隨訪時間及不良反應的數量和類型；隨機序列的產生、隨機分配方案的隱藏、盲法、不完整資料的說明、選擇性報道及其他偏倚。如果信息不明確或有關資料缺失，則向主要作者聯系尋求進一步的信息。

1.3.2 文獻質量評價方法：按照Cochrane Reviewer’s Handbook（5.1.0）〔7〕擬定RCT文獻質量評價的內容：（1）隨機序列產生的描述是否充分；（2）隨機分配方案隱藏的描述是否充分；（3）設計者、操作者、評價者及統計分析者是否實施分離；（4）不完整資料的說明是否充分；（5）是否有選擇性報道；（6）是否存在其他偏倚。按照Cochrane Reviewer’s Handbook擬定RCT文獻質量評價標準：（1）以上6個方面質量評價標準：其結果分別以“是”、“不清楚”、“否”來表示。①“是”表示描述充分或正確，即評價員通過文獻可以做出明確的判斷；②“否”表示未描述或描述錯誤，即評價員通過文獻，發現沒有進行描述或有錯誤的理解或描述；③“不清楚”表示描述不充分，即評價員通過閱讀文獻，不能做出判斷。（2）質量等級評價標準：①如5條及以上質量評價結果為“是”，則該研究質量為高級，表明該研究存在偏倚的可能性很小；②如3條及以上質量評價結果為“是”，其余的條目評價為“不清楚”，則該研究質量為中級，表明該研究存在偏倚的可能性為中等程度；③除上①、②外，其他質量評價結果顯示研究質量為低級，則該研究存在偏倚的可能性很大。由2名評價員獨立進行資料的質量評價。如意見不一致，通過討論協商解決。

1.4 統計分析

采用Cochrane協作網專用統計軟件包（RevMan 5.1.0）分別進行meta分析和定性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

共檢索到相關文獻78篇，經過閱讀文題、摘要和全文，70篇文獻被排除，原因如下：（1）非隨機對照試驗；（2）重復發表；（3）干預措施不符合納入標準。最終納入8篇RCTs，其中中文6篇，英文2篇，共380例干眼患者〔8-15〕。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價

2.2.1 納入研究的基本特征：納入研究的基本特征見表1。受試者年齡從19歲到84歲；單、雙眼均有納入；納入病例的男女發病率的差異明顯，女性明顯高于男性；病程從1個月到20年不等；病因有眼科疾病術后、長期使用眼藥水史、佩戴隱形眼鏡史、長時間的使用電腦或觀看電視、從事近距離的工作等。納入研究的治療組和對照組的干預措施分為2種：（1）針灸結合人工淚液VS人工淚液〔8，10，13〕；（2）針灸VS人工淚液〔9，11，12，14，15〕。針灸療法為針刺、雷火灸；選穴以眼周、頭面部穴位為主，配上遠端和辨證取穴。對照組均采用人工淚液治療。

2.2.2 納入研究的質量評價：見表2。7篇為低質量研究，1篇為中等質量研究。

表1 8個隨機對照試驗的基本特征

表2 8個隨機對照試驗的方法學質量評價

2.3 療效評估

2.3.1 Meta分析：（1）基礎淚液分泌量（SIt）：合并了6個研究，結果顯示針灸或針灸結合人工淚液的療效優于人工淚液。①針灸結合藥物VS藥物，［WMD 5.79，95%CI（5.33，6.25）］〔10，13〕（圖1），且I2=0%。②針灸VS藥物，［WMD 2.75］95%CI（2.30，3.20）］〔11，12，14，15〕（圖2）。（2）淚膜破裂時間（BUT）：合并7個研究，結果顯示針灸或針灸結合人工淚液的療效優于人工淚液。①針灸結合藥物VS藥物，［WMD 2.76，95%CI（1.37，4.14）］〔8，10，13〕（圖3），但I2=79%，說明研究間的異質性顯著，由于臨床研究的復雜性，此3個研究雖沒有臨床異質性，卻出現統計學異質性，其結果應慎重對待。②針灸VS藥物，根據干預措施的不同進行亞組分析之后，針刺組的2個研究具有同質性（I2= 0%），組間差異有統計學意義［WMD0.72，95%CI（0.18，1.26）］〔12，15〕，提示針刺能增加干眼患者淚膜穩定性，且優于人工淚液。針刺結合雷火灸組2個研究間異質性仍大（I2=87%），由于其沒有明顯的臨床異質性，采用隨機效應模型分析，結果其差異有統計學意義［WMD 1.60，95%CI（0.26，2.95）］〔11，14〕（圖5），即針灸較人工淚液更能增加干眼患者的淚膜穩定性。

2.3.2 定性分析：（1）臨床癥狀的改善：2個研究〔8，10〕認為針灸結合人工淚液比單獨使用人工淚液更能改善干眼患者的不適感，尤其對干澀和眼疲勞這兩大主要癥狀的緩解有優勢；2個研究〔12，13〕則顯示針灸或針灸結合人工淚液與人工淚液具有同等的療效。（2）SIt：1個定性分析〔8〕顯示雷火灸結合人工淚液與單純使用人工淚液對增加干眼患者淚液分泌的療效相當。（3）BUT：1個定性分析〔9〕顯示對于BUT＜9 s的干眼患者淚膜穩定性的改善，人工淚液優于針刺。（4）CFS：2個定性分析〔8，12〕顯示，對于眼表損害的改善作用，針灸或針灸結合人工淚液與人工淚液相比，具有同等的療效。

2.4 不良反應

納入的8個研究均未進行不良反應的報道。

3 小結

本文檢索了目前針灸治療干眼所有的中英文文獻，共納入8篇RCTs，其中中文6篇，英文2篇，共380例干眼患者。對納入的文獻進行13個定量分析和8個定性分析后，本研究結果傾向于支持針灸治療干眼的療效；相對于人工淚液而言，肯定其優勢。所納入的文獻均缺乏針灸治療干眼的安全性報道。但基于納入的研究，在實施隨機及隱蔽分組、盲法等控制措施方面較差，多為低質量研究（7/8）和1篇中等質量研究，在方法學上發生偏倚的可能性大大增加，所以本系統評價結果顯示差異的證據不充分，結果需謹慎對待。故有待高質量、設計嚴謹的隨機對照試驗來提供更加確切的證據來明確針灸治療干眼的療效和安全性。

[1]劉祖國.關于干眼名詞及分類的初步建議[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4（1）：4-5.

[2]葛堅，崔浩.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：77.

[3]郭靄春.黃帝內經靈樞校注語譯[M].天津：天津科學技術出版社，1992：220.

[4]劉祖國，彭娟.干眼的診斷與治療規范[J].眼科研究，2008，26（3）：161-164.

[5]Diagnostic Methodology Subcommittee members.Methodologies to Diagnose and Monitor Dry Eye Disease：Report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop（2007）[J].The Ocular Surface，2007，5（2）：108-152.

[6]劉祖國.眼表疾病學[M].北京：人民衛生出版社，2003.

[7]Higgins JPT，Altman DG，Sterne JAC（editors）.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（Version 5.1.0）[EB/ OL].[2011-07-28].http：//www.cochrane-handbook.org.

[8]宋立，張南，矯紅，等.雷火灸治療干眼癥的臨床觀察[J].中華中醫藥雜志，2007，22（10）：726-729.

[9]Nepp J，Wedrich A，Akramian J，et al.Dry eye treatment with acupuncture：a prospective，randomized，double-masked study[J]. Adv.Exp.Med.Biol.，1998，438：1011-1016.

[10]劉慧瑩，彭清華，姚小磊，等.針刺治療干眼癥的臨床研究[J].中國中醫眼科雜志，2009，19（3）：148-150.

[11]張燕超，楊威.針灸對干眼癥患者淚膜的影響[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版，2006，13（3）：31-32.

[12]王中林，何慧琴，黃東，等.整體辨證針刺為主對干眼癥患者淚膜穩定性的影響[J].中國針灸，2005，25（7）：460-463.

[13]Tseng KL，Liu HJ，Tso KY，et al.A clinical study of acupuncture and SSP（silver spike point）electro-therapy for dry eye syndrome [J].Am.J.Chin.Med.，2006，34（2）：197-206.

[14]魏立新，楊威，王宏才，等.針灸治療干眼癥40例臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志，2010，17（5）：65-66.

[15]張成濤，張俊峰，鄧少顏.針刺治療干眼癥30例[J].河南中醫，2009，29（9）：895-896.

Acupuncture therapy for dry eye:a systematic review

LIU Min，LIU Mailan，YU Meiling，et al.The People's Hospital of Pi County，Pixian 611730，Sichuan，China

OBJECTIVETo evaluate the efficacy and safety of acupuncture therapy for dry eye.METHODSWe searched the randomized controlled trials of acupuncture therapy for dry eye.Search methods included electronic search，hand search and websites complement search.Languages were limited to Chinese and English.According to the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（5.1.0），we assessed the quality of the trials.The statistical analysis was managed by RevMan 5.1.0 software provided by Cochrane Collaboration.RESULTS1.Eight RCTs met the inclusion criteria，including 1 medium quality study，7 low quality studies.2.The results of metaanalysis indicated that significant difference had been found among acupuncture alone or acupuncture with artificial tears or artificial tears alone.The efficacy of the former was prior to artificial tears in increasing tear secretion and break-up time of tears of patients with dry eye.3.Among 8 studies which was descriptively analyzed，2 studies showed that acupuncture with artificial tears was superior to artificial tears in improving dryness and ocular fatigue; while 5 studies indicated that acupuncture with artificial tears had the same efficacy with artificial tears in improvement of symptoms，increasing tear secretion and alleviating the ocular surface damage.One study showed that artificial tears were probably more effective than acupuncture in increasing tear film stability of patients with dry eye.CONCLUSIONSAcupuncture or acupuncture with artificial tears would be a more effective treatment to improve the symptoms，increase the tear secretion and tear film stability in patients with dry eye，compared with artificial tears.However，it still needs high-quality randomized controlled trials to verify the efficacy and safety of acupuncture therapy for dry eye.

acupuncture；dry eye；randomized controlled trial；meta-analysis；systematic review

R777.34；R245

A

1002-4379（2012）04-0242-05

973計劃（2012CB518501）

1四川省郫縣人民醫院，郫縣611730

2成都中醫藥大學針灸推拿學院

3南京中醫藥大學

4中國中醫科學院眼科醫院

宋劍濤，E-mail：jangts@163.com