經橈動脈與經股動脈入徑行急診經皮冠狀動脈介入治療ST段抬高型急性心肌梗死臨床對比研究

余華，馬禮坤，馮克福，陳鴻武，胡昊，鄭麗梅，葉祺

(安徽醫科大學附屬省立醫院心內科，安徽省心血管病研究所，合肥230001)

·論著·

經橈動脈與經股動脈入徑行急診經皮冠狀動脈介入治療ST段抬高型急性心肌梗死臨床對比研究

余華，馬禮坤，馮克福，陳鴻武，胡昊，鄭麗梅，葉祺

(安徽醫科大學附屬省立醫院心內科，安徽省心血管病研究所，合肥230001)

目的 比較經橈動脈與經股動脈入徑行急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的有效性及安全性。方法 選擇接受急診PCI的STEMI患者112例，其中橈動脈組77例，股動脈組35例，比較兩組手術成功率、介入治療術中、術后相關指標、并發癥發生率及6個月的隨訪結果。結果

兩組手術成功率均100%，處理梗死相關血管所需的指引導管數［(1.12±0.23)根vs.(1.08±0.34)根］、穿刺至球囊擴張時間［(42.34±1.23)min vs.(48.18±2.34)min］、術中球囊數［(1.21±0.32)個vs.(1.18± 0.25)個］、術中支架的使用數［(1.15±0.37)個vs.(1.16±0.21)個］、造影劑用量［(98.32±8.51)ml vs.(95.45±7.23)ml］差異無統計學意義，血管穿刺相關并發癥中橈動脈組發生皮下血腫伴局部皮膚水皰8例，比股動脈組發生穿刺部位血腫13例少(P＜0.05);橈動脈組無血管迷走反射發生，股動脈組在術后拔管壓迫止血中發生血管迷走神經反射5例;橈動脈組有1例導尿，股動脈組6例術后行導尿;住院天數橈動脈組明顯較股動脈組少［(7.45±0.61)d vs.(8.39±0.53)d，P＜0.05］;住院期間橈動脈組因泵衰竭死亡1例，惡性心律失常猝死1例，股動脈組因泵衰竭死亡1例;術后6個月門診或電話隨訪期間兩組均無MACE以及靶血管再次血運重建發生。結論 經橈動脈與經股動脈入徑行急診PCI治療STEMI均有效、安全，但前者可以明顯減少血管并發癥、血管迷走神經反射和導尿的發生率，縮短平均住院日。

心肌梗死;血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈;橈動脈;股動脈;急診處理

急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的一種重要再灌注治療手段［1］，既往經典途徑是經股動脈完成［2］，我們在熟練掌握經橈動脈入徑行擇期PCI技術前提下對經橈動脈與經股動脈入徑急診PCI治療STEMI患者進行臨床對比研究，旨在探討兩種路徑的差別以及經橈動脈途徑的可行性與安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2007年2月至2011年2月在我科接受急診PCI的STEMI患者112例，其中經橈動脈入徑(橈動脈組)77例，平均年齡(73.3± 0.6)歲，其中男性65例，女性12例，經股動脈入徑(股動脈組)35例，平均年齡(65.2±0.8)歲，其中男性25例，女性10例，所有患者診斷均符合ACC/ AHA指南制定的診斷標準，發病時間＜12 h。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療 入院后即刻嚼服腸溶阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg，在無禁忌的前提下，常規使用他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類、低分子肝素、硝酸酯類藥物，根據患者血栓負荷，部分患者使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)。

1.2.2 手術方法 選擇已熟練掌握經橈動脈入徑行擇期PCI技術，且經橈動脈入徑行擇期PCI技術年手術例次大于50例的為該研究的手術醫生。兩組患者中根據術前緩慢型心律失常特點，具備起搏治療指征的均預先經右股靜脈置入臨時心內膜起搏電極。在Allen試驗明確無禁忌的前提下，橈動脈組首選右側橈動脈，穿刺失敗或右橈動脈畸形則改選左側橈動脈，造影導管首選5F左、右冠脈共用型造影導管，如不能到位，改用Judkin或Amplatz造影管，指引導管選擇6F，穿刺采用Cordis公司產橈動脈穿刺包(內含21 F穿刺針、6F鞘管及0.02英寸直導絲)，Seldinger法穿刺成功后，在無禁忌情況下常規經鞘管注入硝酸甘油 0.2 mg、維拉帕米

2.5 mg，防止橈動脈痙攣;股動脈組首選右側股動脈，穿刺失敗或因血管畸形則改選左股動脈，造影導管首選6F Judkin造影導管，如不能到位，改用Amplatz造影管，指引導管選擇6F。肝素化均使用普通肝素，常規用量100 u/kg，少數患者術中根據激活全血凝固時間(ACT)進一步調整肝素用量，開通梗死相關血管后，血栓負荷重的患者常規給予冠脈內緩慢注入替羅非班6～10 ml，再根據閉塞處血栓負荷決定是否行支架植入，對于血栓負荷仍明顯，但前向血流已恢復正常的患者，擇期(1周后)再行支架植入。橈動脈組術后即刻拔除鞘管，以泰爾茂公司TR BAND止血器局部壓迫止血，術后4 h解壓，不限制穿刺側上肢活動;股動脈組術后根據ACT拔管(多數在術后4 h)，局部繃帶加壓包扎至少24 h，沙袋壓迫6 h，穿刺側下肢拔除鞘管后制動12 h，根據病情臥床1～2 d后下床活動。

1.3 觀察指標 兩組患者的一般情況、臨時心內膜起搏電極植入概率、血管穿刺成功率、指引導管的一次性置管成功率(處理梗死相關血管所需的指引導管數)、梗死相關血管部位、梗死相關血管開通后顯示的病變復雜性、穿刺至球囊擴張時間、術中球囊與支架的使用數、造影劑用量、血管穿刺相關并發癥(血腫、出血、假性動脈瘤、橈動脈閉塞、局部皮膚破潰感染、迷走反射)，術后導尿比例、住院天數，住院與隨訪期間(術后6個月，電話或門診隨訪方式)的主要心血管事件(MACE，包括死亡、心肌梗死和腦卒中)以及靶血管再次血運重建等情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，均數間的比較用t檢驗，率之間的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 在年齡、男女比例、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、使用藥物(他汀類、β受體阻滯劑、ACEI或ARB類、低分子肝素、硝酸酯類藥物以及替羅非班)、臨時心內膜起搏電極植入概率以及心肌梗死發生時間等指標上差異無統計學意義。

2.2 梗死相關血管的冠狀動脈病變特點 兩組中梗死相關血管累計左前降支、回旋支及右冠狀動脈比例差異無統計學意義;開通梗死相關血管后顯示的病變復雜性(A型、B型、C型)差異亦無統計學意義。

2.3 兩組介入手術相關指標 兩組血管穿刺均成功，但橈動脈組有2例因穿刺時發生右側橈動脈痙攣捫不到搏動而改用左橈動脈。兩組介入手術各相關指標比較，均差異無統計學意義，見表1。

2.4 術后相關指標 血管穿刺相關并發癥中橈動脈組發生皮膚血腫伴局部皮膚水皰8例，4例發生在穿刺點上直接使用TR BAND止血器時，水皰體積小，無需特殊處理后自愈，而在穿刺點上先覆蓋薄層消毒紗布，再使用TR BAND止血器時則無類似水皰發生，4例因較大皮下血腫較長時間加壓包扎后在非穿刺部位出現，水皰體積較大，經注射器抽吸水皰內滲出液等一般處理后2～3 d即痊愈，無感染發生，分析血腫原因，1例為患者術后未注意制動導致止血器滑脫，3例因橈動脈扭曲，導絲、導管損傷血管所致;股動脈組發生穿刺部位血腫13例多于橈動脈組(P＜0.05)，其中假性動脈瘤1例，經再次壓迫加壓包扎后治愈;橈動脈組無血管迷走反射發生;股動脈組在術后拔管壓迫止血中發生血管迷走神經反射5例，經使用阿托品、多巴胺、擴容等治療后好轉。橈動脈組有1例老年男性患者因術中心率慢，給予阿托品1 mg靜脈注射后發生尿潴留，術后行導尿;股動脈組6例術后行導尿，其中2例為女性，4例為老年男性。住院天數橈動脈組明顯較股動脈組減少;住院期間橈動脈組因泵衰竭死亡1例，惡性心律失常猝死1例，股動脈組因泵衰竭死亡1例，兩組差異無統計學意義;術后6個月門診或電話隨訪期間無MACE以及靶血管再次血運重建發生，見表2。

表1 兩組介入手術相關指標(±s)

表1 兩組介入手術相關指標(±s)

注:與橈動脈組比較，aP＞0.05

組別 例數 術中使用指引導管數(根)穿刺至球囊擴張時間(min) 球囊數(個) 支架數(個) 造影劑用量(ml)橈動脈組 77 1.12±0.23 42.34±1.23 1.21±0.32 1.15±0.3798.32±8.51股動脈組 35 1.08±0.34a48.18±2.34a1.18±0.25a1.16±0.21a95.45±7.23a

表2 兩組術后相關指標

3 討論

股動脈管徑粗，體表標志清晰，穿刺成功率高，一直是PCI的經典路徑。因橈動脈管徑較股動脈明顯偏細，且目前市場上使用的指引導管多數是根據股動脈途徑而設計，故存在經橈動脈入徑可能因血管穿刺及導管操作難度提高而導致開通梗死相關血管的時間延長的擔憂［3-4］，兩種入徑孰優孰劣，尚未確定。我們在熟練掌握經橈動脈入徑行擇期PCI的前提下，對STEMI患者進行了經橈動脈入徑急診PCI并與股動脈入徑的對比，手術成功率均為100%，雖然橈動脈組有2例因右側橈動脈在穿刺時發生痙攣而改選左側橈動脈途徑，但兩組在指引導管的一次性置管成功率，即處理梗死相關血管所需的指引導管數以及血管穿刺到球囊擴張時間上差異無統計學意義，相反，橈動脈組較股動脈組表現出用時更短的趨勢，可能與橈動脈組造影時使用了左右共用型造影導管有關，在左冠狀動脈造影結束后直接進行右冠狀動脈造影，節約了股動脈組造影中因更換造影導管而耗費的時間。兩組患者中梗死相關血管部位、臨時心內膜起搏電極植入概率及梗死相關血管開通后顯示的病變復雜性差異無統計學意義，術中球囊數、支架使用數及造影劑用量差異無統計學意義，說明在病變復雜性相似的前提下，兩種途徑均能順利完成PCI。

本研究中尚未遇到需行分叉病變雙支架技術病例，但是在我們平時的臨床實踐中，7F(2.35 mm)大腔指引導管完全可以勝任雙支架同時進出，6F (2.01 mm)大腔指引導管也可以通過分步Crush (DK Crush)技術完成雙支架術式，國內周玉杰教授曾對國人橈動脈管徑進行相關測量示平均直徑為(2.38±0.56)mm，與日本學者Nagai測量的日本人橈動脈直徑相似［(2.4±0.4)mm］，說明在急性心肌梗死介入治療中，如果病變特點確實需要雙支架術式，經橈動脈途徑也完全可以進行，兩組患者住院與隨訪期間的主要心血管事件(死亡、心肌梗死、腦卒中)、靶血管再次血運重建方面均差異無統計學意義更加說明經橈動脈途徑對STEMI患者行介入治療是安全可行的。

本研究中橈動脈組穿刺部位血腫、血管迷走神經反射、導尿的發生率及住院天數均較股動脈組明顯減少，提示橈動脈因解剖部位表淺，無重要血管、神經伴行，確實較股動脈壓迫止血容易，血管并發癥少，同時因術后無需嚴格制動，術后導尿概率減少，舒適感增加，減輕了患者住院期間的心理負擔，經橈動脈途徑也能減少患者住院天數。但橈動脈組發生8例皮膚水皰，4例發生在穿刺點上直接使用TR BAND止血器時，而在穿刺點上先覆蓋薄層消毒紗布，再使用TR BAND止血器時則無類似水皰發生，考慮可能與直接使用TR BAND止血器時不利于穿刺點局部透氣或患者皮膚對止血器材料過度敏感有關，4例因皮膚血腫較大，較長時間加壓包扎后在非穿刺部位出現，經簡單處理均能很快痊愈，分析血腫原因，1例為患者術后止血器滑脫致壓迫止血部位不當，3例因橈動脈扭曲，導絲、導管損傷血管所致，說明在經橈動脈途徑術中、術后均應注意操作輕柔，壓迫止血部位要準確，術后患者穿刺側腕部仍應適當制動，使用止血器時最好不要直接接觸穿刺點皮膚，可以先在穿刺點上覆蓋薄層消毒紗布后再用，如此才能更好地減低穿刺血管并發癥的發生。

［1］ 林曙光.當代心臟病學新進展2011［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:292-296.

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Effectiveness and safety of transradial approach for emergency percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction with ST elevation

YU Hua，MA Li-kun，FENG Ke-fu，CHEN Hong-wu， HU Hao，ZHENG Li-mei，YE Qi(Department of Cardiology，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China)

Objective The purpose of this study was to evaluate safety and efficacy of percutaneous coronary intervention(PCI)via the radial artery or via the femoral artery in treating the acute myocardial infarction with ST elevation(STEMI).Methods PCI was performed on 112 consecutive STEMI patients either via the radial artery(n= 77)or via the femoral artery(n=35)，the correlated index post the procedures，the achievement ratio and the occurrence of the complications were compared between both groups.Results All operations were successfully performed without severe complications in the two groups.There was no significant difference on the number of guiding catheters used in both groups(1.12±0.23 vs 1.08±0.34)，the operation time from arteriopuncture to saccule expanding (42.34±1.23 vs 48.18±2.34 min)，saccules(1.21±0.32 vs 1.18±0.25)or stents(1.15±0.37 vs 1.16± 0.21)applied and contrast agent(98.32±8.51 vs 95.45±7.23ml).However，there were fewer vascular-correlated complications occurred with 8 cases(8/77)of hematoma correlated with arteriopuncture in the radial artery group，in comparison with 13 cases(13/35)in the femoral artery group including 1 case of false aneurysm(P＜0.05).There were 5 cases(5/35)of vasovagal reflex occurred in the femoral artery group after the procedure，but no one in the radial artery group(P＜0.05).There were fewer urethral catheterizations，i.e.1 case(1/77)in the radial artery group and 6 cases(6/35)in the femoral artery group needed after the procedure.Inpatient time was also reduced(7.45± 0.61 vs 8.39±0.53 days，P＜0.05)in the radial artery group.In both group，MACE was not found and no revascularization in the target vessel was needed during the follow up for 6 months.Conclusion PCI via femoral artery are both effective and safe in treating STEMI，but PCI via radial artery is correlated with fewer vascular complications，occurrence of vasovagal reflex.

Myocardial infarction;Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary;Radial artery;Femoral artery;Emergency treatment.

R542.22

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.006

2012-03-02)

余華，副主任醫師，E-mail:yuhua-0220@163.com