PCPA飲食干預模式對社區老年糖尿病患者生活質量及血糖的影響

馬 麗 張 琳 姚 麗 寧艷花 (寧夏醫科大學護理學院，寧夏 銀川 750004)

糖尿病已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病〔1〕，任何糖尿病藥物的治療都離不開飲食治療的配合〔2〕，配合不當，將極大地影響其生活質量〔3〕。由于糖尿病是終身性疾病，且社區是患者主要的生活場所，控制糖尿病等慢性病最有效的方法是通過開展社區衛生服務的社區防治〔4〕。倡導行動是國際上近些年來提出的一個新概念，在西方發達國家已經形成了系統的理論和方法，在解決很多社會問題包括公共衛生問題中獲得了成功的嘗試〔5〕。它是一個連續的行動過程，包括四個前后關聯的要素，即倡議(Propose)-聯盟(Coalition)-宣傳(Propaganda)-行動(Action)，簡單的稱之為“倡聯宣行”理論(PCPA理論)。本研究將PCPA理論應用于社區老年糖尿病患者的飲食干預，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 在銀川市選取2個社區，在社區內將符合診斷、納入、排除標準的106例老年糖尿病患者作為研究對象。研究對象納入標準:①符合1999年WHO糖尿病診斷標準，年齡≥60歲;②意識清楚，可用言辭表達，有閱讀能力，溝通無障礙;③能夠獨立參與或與家屬共同完成干預活動;④自愿配合。排除標準:①精神障礙、老年癡呆、認知障礙;②患有嚴重的急慢性疾患，如惡性腫瘤、嚴重的心衰、腎衰、肝臟疾病等;③合并感染、酮癥酸中毒、心腦血管疾病、糖尿病腎病等嚴重糖尿病并發癥。以社區為基礎隨機分為對照組(52例)和干預組(54例)。糖尿病控制目標參照亞洲-太平洋地區2型糖尿病政策組制定的標準〔6〕。

1.2 方法

1.2.1 生活質量調查表〔7〕共有26個條目，每個條目分為5個等級，分別計1～5分。包括生理領域(7條)、心理領域(6條)、社會關系領域(3條)、環境領域(8條)4個領域和自身生活質量總體主觀感受、自身健康狀況總體主觀感受2個獨立條目。分數越高，生活質量越高。

1.2.2 測定的指標及方法 在干預前后收集所有研究對象的空腹血糖(FPG)、體質指數(BMI)。研究對象隔夜禁食12 h以上，由專業護理人員抽取其前臂靜脈血3 ml，現場離心后，由專人迅速將血送往我校附屬醫院檢驗科進行檢測。

1.2.3 干預方法 對照組不進行任何形式的干預;干預組實施PCPA理論指導下社區飲食干預策略，干預時間為半年。①倡議階段:a提高行政部門責任意識，獲取行政部門的支持。通過與三公地社區衛生服務站和居委會負責人及各位工作人員的溝通交流，提高他們控制糖尿病的責任意識并取得支持;并在日常工作中給予居民宣傳鼓勵政策，督促大家加強自我管理，發放宣傳手冊等。b設計社區老年糖尿病飲食干預項目倡導方案。首先，于2010年5月中旬，制定了倡導行動計劃;其次，制作了具有感染力的社區老年糖尿病飲食干預行動主題與行動標識，制作宣傳資料(糖尿病飲食控制宣傳單頁、糖尿病飲食治療手冊等);最后，制定了社區老年糖尿病飲食干預倡導課程教學大綱，進行倡導講座。計劃每月做一次糖尿病飲食控制倡導講座。②建立聯盟:于2010年5月19日成立醫科大學護理學院師生、社區衛生服務站、社區居委會及社區老年糖尿病患者合理飲食聯盟，發動聯盟成員簽署合理飲食聯盟書。成立了糖尿病合理飲食俱樂部，以社區老年糖尿病患者為主要對象。以推薦和自薦方式選出兩名老年人擔任部長。③宣傳與鼓動:利用社區板報、發放宣傳冊、進行合理飲食社區建設簽名活動等傳播渠道宣傳建立合理飲食社區。通過在社區內張貼合理飲食標識，懸掛社區老年糖尿病飲食干預倡導行動主題條幅，舉行合理飲食宣傳咨詢活動。④行動階段:a開展倡導行動講座，通過討論、講座、黑板報、知識競賽等多種形式深入教導老年人不合理飲食危害知識，以及合理飲食的內容，堅持合理飲食的技巧等。共進行健康知識講座6次、辦黑板報2期(包括糖尿病飲食治療原則等的淺顯易懂的小知識)，組織糖尿病健康知識競賽1次。b在社區內設置醒目、統一的合理飲食標識。c飲食內容調查及個案指導:每月做一次飲食內容調查，共6次。包括隨機3 d的全部飲食情況。對飲食合理者給予鼓勵及肯定，對飲食不合理者給予患者個案飲食指導。同時在干預期間，對干預組患者進行一對一的飲食治療知識的輔導，于入戶干預、電話隨訪、現場咨詢時給予個體化的輔導，并糾正飲食不良習慣。d制定食譜:根據基線調查的營養狀況、身高、體重、飲食習慣、經濟狀況等，利用營養配餐軟件為干預組患者制定1 w食譜，具體到每餐中各種食物的種類和量。于每次入戶干預時發到患者手中，并指導其應用。e指導不合理飲食糖尿病患者改變其不良生活方式，如喜吃油炸、含糖、脂肪高食物者勸說其盡量少吃該類食物等。在入戶干預、健康咨詢、電話隨訪時均對該類患者進行反復勸說，并于下次入戶干預時監督檢查。f每月做一次現場健康咨詢和電話隨訪各一次。強化其合理飲食的知識，督促患者按食譜飲食進餐，同時針對患者的問題給予解答。g血糖的監測:為干預組患者發放糖尿病日記，干預期間每月進行一次FPG的檢測，評估血糖控制水平，對血糖不正常者給予飲食調整意見。h干預效果評價 在項目實施前后對兩組患者進行問卷調查、FPG、身高、體重及腰圍的監測，了解干預效果。在干預中期及結束時召開了合理飲食倡導行動工作中期及總結會議，使本工作形成長效機制。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用±s表示，分組比較采用兩樣本的t檢驗，糖尿病控制率比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 資料均衡性分析

2.1.1 研究對象人口社會學資料與疾病情況 進行隨機分組后，經過檢驗分析，干預組和對照組在年齡、性別、民族、文化程度、婚姻、居住情況、收入狀況、經濟來源、醫療保健方式、病程等方面比較差異未見統計學意義，兩組具有可比性。

2.1.2 失訪情況比較 干預結束后，干預組失訪4例，對照組失訪7例，兩組失訪率之間的比較差異無顯著意義(χ2=0.791，P=0.374)。兩組失訪例數未對本研究的結果分析造成明顯影響。

2.2 PCPA模式干預前后兩組生活質量得分比較 干預前，患者的生活質量總分、生理、心理、社會關系、環境領域及自身生活質量總體主觀感受、自身健康狀況總體主觀感受得分在兩組間差異均未見統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。干預結束后，兩組間的生理領域(t=2.124，P=0.036)和社會關系領域得分(t=2.493，P=0.014)差異有統計學意義，干預組得分高于對照組。干預組干預后生活質量總分(t=2.175，P=0.032)、生理領域(t=2.209，P=0.030)、心理領域(t=2.115，P=0.037)及環境領域得分(t=2.676，P=0.009)較干預前明顯提高。見表1。

2.3 PCPA模式干預前后兩組FPG、BMI和腰圍的比較 兩組干預前FPG、BMI和腰圍比較差異未見統計學意義(P＞0.05)。干預后，兩組患者的FPG差異有統計學意義(P＜0.05)。干預組干預后FPG較干預前下降了1.41 mmol/L。見表2。

2.4 PCPA模式干預前后兩組糖尿病控制率比較 干預前，兩組患者的FPG和BMI控制率差異均無統計學意義(P＞0.05)。干預結束后，兩組患者的FPG控制率及干預組的自身前后比較差異均有統計學意義。見表3。

表1 干預前后兩組生活質量得分比較(±s)

表1 干預前后兩組生活質量得分比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05;與干預前比較:2)P＜0.05，下表同

生活 干預組(n=52)對照組(n=54)干預組(n=48)對照組(n=47)生活質量總分 84.65±13.65 82.75±10.47 90.91±14.992)85.73±12.54生理領域 22.56±4.31 21.84±3.18 24.60±4.871)2)22.62±4.41心理領域 19.54±4.29 19.98±2.82 21.19±3.372) 20.15±3.48社會關系領域 9.69±1.95 9.35±1.76 10.49±2.191) 9.52±1.67環境領域 25.37±4.95 25.29±3.73 28.02±4.912) 26.75±4.01自身生活質量總體主觀感受 3.48±0.87 3.31±0.71 3.72±1.02 3.48±0.75自身健康狀況總體主觀感受3.10±0.98 2.96±0.66 3.26±0.74 3.13±1.14

表2 干預后兩組患者體格檢查及血液生化指標的比較(±s)

表2 干預后兩組患者體格檢查及血液生化指標的比較(±s)

指標 干預前干預組(n=52)對照組(n=54)干預后干預組(n=48)對照組(n=47)FPG(mmol/L) 7.92±2.52 7.77±2.45 6.51±1.811)2)7.60±2.19 BMI(kg/m2) 26.99±3.23 25.75±3.93 26.16±3.32 26.23±3.69腰圍(cm) 91.51±7.48 90.21±8.53 91.00±8.46 93.51±10.49

表3 干預前后兩組患者糖尿病控制率的比較(n)

3 討論

倡導行動是針對某項社會關注的問題，向某些個人或組織進行鼓吹并發起一系列的行動，促使其態度和行為發生改變。它是由許多具體的、短期的行動構成的一個連續的綜合行動，最終達到一個長期目標的實現〔8〕。該行動包括創造和維持有效的聯盟，應用信息和資源有效地進行系統改變，改變人們的生活方式〔9〕。呂巧紅〔8〕等已將PCPA理論應用于公共衛生學生控煙倡導行為能力干預研究中，提出了PCPA理論干預模式，并且取得了很好的效果。

有研究結果表明〔10〕，患者受教育水平越高越容易了解糖尿病知識，對疾病的治療滿懷信心，心理上不易出現偏激情緒，整個軀體處于較良好的狀態，不僅血糖更容易控制，而且與健康相關的生活質量狀況也越好。

本結果還表明，干預后兩組患者在FPG控制上有顯著差異(P＜0.05)，與張小群等〔11〕報道結果類似。說明PCPA理論指導下的糖尿病飲食干預對患者代謝指標的控制是有利的。PCPA模式的糖尿病飲食倡導活動中創建支持性環境同樣需要較長的時間，干預的效果也可能需要較長的時間才能體現。本研究可能由于干預時間較短，全面的干預只有半年，當前觀察到的僅為近期效果。所以，今后應繼續推行PCPA模式的干預手段并逐步完善各項干預措施、干預策略及評價方法以更全面地評價社區老年糖尿病PCPA模式的飲食干預效果，真正達到防治糖尿病，提高患者生活質量的目的。

1 葉任高，陸再英.內科學〔M〕.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:787.

2 付 萍.老年糖尿病與營養〔J〕.實用老年醫學，2003;17(3):120.

3 馮 穎，郭紅衛，陳霞飛，等.糖尿病患者的營養狀況與生存質量〔J〕.老年醫學與保健，2004;10(2):87.

4 王 寧.老年病人的社區護理研究〔J〕.社區護理，2007;5(11c):84-5.

5 Phillip L，Rice著，胡佩成，等譯.健康心理學〔M〕.北京.中國輕工業出版社，2000:177-80.

6 葉任高，陸再英.內科學〔M〕.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:799-800.

7 茅 清，柯雪梅，鄭玉仁，等.福建中南部城區老年人生活質量及影響因素的調查研究〔J〕.中華護理雜志，2007;42(2):165-8.

8 呂巧紅.公共衛生學生控煙倡導行為能力干預研究〔D〕.杭州:浙江大學，2009.

9 Christoffel KK.Public health advocacy:process and product〔J〕.Am J Public Health，2000;90:722-6.

10 張雪芹.2型糖尿病患者生活質量研究〔D〕.青島:青島大學，2008.

11 張小群，范麗鳳，鄭亞光.教育對提高糖尿病患者飲食依從行為的作用〔J〕.現代護理，2006;12(12):1082-3.