骨科Ι類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)*

張 婷，張秀紅**

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇無(wú)錫 214023

骨科手術(shù)大多需要進(jìn)行內(nèi)固定或假體植入，一旦發(fā)生感染，嚴(yán)重影響手術(shù)部位的愈合和康復(fù)。近年來(lái)大量研究及臨床實(shí)踐也證實(shí)，骨科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥對(duì)預(yù)防手術(shù)后感染有效[1]。然而，臨床在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，不合理或不規(guī)范預(yù)防用藥現(xiàn)象相當(dāng)普遍[2]。我院也存在著同樣的問(wèn)題。

為貫徹落實(shí)2009年3月衛(wèi)生部辦公廳 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào)，簡(jiǎn)稱“38 號(hào)文”）及《2011 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（簡(jiǎn)稱“方案”），我院針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物存在的問(wèn)題，制定和完善了相關(guān)管理措施，并通過(guò)實(shí)行業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房等一系列有效的行政與技術(shù)干預(yù)措施，使Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用逐步趨于規(guī)范。現(xiàn)將我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)情況予以報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2011年3月（干預(yù)前組）及2011年11月至12月（干預(yù)后組）骨科I類切口病例各110例。所有入選病例術(shù)前體溫、血像正常，切口愈合等級(jí)為甲級(jí)，術(shù)后均未出現(xiàn)感染征象。

1.2 調(diào)查項(xiàng)目

查閱病歷，填寫骨科I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查表，并登記患者的一般信息 (住院號(hào)、性別、年齡等)、手術(shù)信息(診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)等)、抗菌藥物應(yīng)用信息(用藥名稱及劑量、用藥時(shí)間等)和住院費(fèi)用(住院總費(fèi)用、藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用)。

1.3 干預(yù)措施

開(kāi)展業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房，具體做法是選擇一個(gè)臨床科室，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，有藥劑科、醫(yī)務(wù)處、抗感染處、監(jiān)察處、臨床科室主任、臨床醫(yī)師、臨床藥師參與的合理用藥討論會(huì)議[3]；采取培訓(xùn)教育、監(jiān)督檢查和行政干預(yù)相結(jié)合以及藥師參與臨床、與醫(yī)師面對(duì)面交流等方法，確保Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)方案的順利實(shí)施。

1.3.1 健全制度，制定規(guī)范 參照 “38號(hào)文”、“方案”、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，組織相關(guān)專家，制定《I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范》，建立健全抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度，并以醫(yī)院文件形式頒布執(zhí)行。

1.3.2 宣傳教育 藥事查房會(huì)議上臨床藥師針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的骨科I類切口圍術(shù)期不合理使用抗菌藥物的具體表現(xiàn)，從用藥適應(yīng)癥、藥物品種選擇、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加給藥、術(shù)后用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，與醫(yī)師進(jìn)行交流。同時(shí)將上述5個(gè)文件上傳至OA網(wǎng)上，并邀請(qǐng)外院專家開(kāi)展專題講座，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和針對(duì)性宣傳、培訓(xùn)，規(guī)范抗菌藥物合理使用。

1.3.3 監(jiān)督檢查 藥事查房后藥劑科對(duì)相關(guān)科室干預(yù)措施執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以書(shū)面形式及時(shí)反饋給科室負(fù)責(zé)人和有關(guān)醫(yī)師，并提出整改措施，以提高干預(yù)方案的依從性。對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)再干預(yù)，針對(duì)問(wèn)題加強(qiáng)指導(dǎo)，定期監(jiān)測(cè)和反饋，并將《I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范》作為醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)的一項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行每月考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel錄入數(shù)據(jù)并用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一般計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，其中住院天數(shù)、費(fèi)用等計(jì)量資料采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

干預(yù)前、后兩組患者男女比例、平均年齡、平均住院天數(shù)無(wú)顯著性差異，具有可比性。

2.2 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類與頻次統(tǒng)計(jì)

見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類與頻次統(tǒng)計(jì)

2.3 干預(yù)前、后抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與療程統(tǒng)計(jì)

由表2可見(jiàn)，干預(yù)后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥能較好地把握給藥時(shí)機(jī)，術(shù)后用藥療程＞48 h較干預(yù)前明顯減少，但術(shù)后用藥療程≤24 h的比例僅占75.35%。

2.4 干預(yù)前、后抗菌藥物聯(lián)用和更換情況統(tǒng)計(jì)

由表3可見(jiàn)，干預(yù)后骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物聯(lián)用和更換率較干預(yù)前明顯下降。

2.5 干預(yù)前、后的費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì)

干預(yù)前和干預(yù)后患者住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用總值、人均值及其所占比例見(jiàn)表4、表5。

3 討 論

3.1 干預(yù)前、后抗菌藥物品種選擇

抗菌藥物品種選擇視預(yù)防目的而定。一般骨科手術(shù)選用第一代頭孢菌素；應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)一般選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，用以預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染[4]。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑對(duì)各種革蘭陰性（G-）菌的作用突出，多用于G-菌嚴(yán)重感染，而用于預(yù)防手術(shù)部位感染并不占優(yōu)勢(shì)，不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率。干預(yù)后預(yù)防用藥品種的選擇較干預(yù)前有明顯改善，選擇第一、二代頭孢菌素作為手術(shù)預(yù)防用藥品種的比例由79.09%提高至96.36%，選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的比例由18.18%降至0.91%。

表2 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間分布構(gòu)成比

表3 干預(yù)前、后抗菌藥物聯(lián)用和更換情況統(tǒng)計(jì)

表4 干預(yù)前、后的費(fèi)用情況

表5 干預(yù)前、后藥物費(fèi)用平均所占比例

3.2 干預(yù)前、后預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及療程

預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，確保在發(fā)生細(xì)菌污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。而術(shù)后使用由于錯(cuò)過(guò)細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，難以達(dá)到預(yù)期效果。干預(yù)后預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的正確率由79.09%上升至99.09%。

“方案”要求I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。術(shù)后延長(zhǎng)抗菌藥的使用時(shí)間不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，不但加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥，嚴(yán)重者可因菌群失調(diào)引發(fā)二重感染。干預(yù)后術(shù)后用藥時(shí)間＞48 h的比例由89.09%下降至12.73%，表明通過(guò)干預(yù)術(shù)后抗菌藥物的用藥療程明顯規(guī)范化。但是術(shù)后用藥時(shí)間≤24 h比例占75.35%，與方案的要求尚存在一定差距。

3.3 干預(yù)前、后抗菌藥物聯(lián)用和更換

對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)患者，單一藥物就可預(yù)防感染，無(wú)需二聯(lián)、三聯(lián)用藥[5]。干預(yù)后聯(lián)合用藥比例由23.64%降至3.64%，杜絕了三聯(lián)及其以上的包圍式用藥的現(xiàn)象。

抗菌藥物的更換使用要有依據(jù)，不能隨意更換藥品。干預(yù)前有13例術(shù)前和術(shù)后用藥品種不一致，或病程記錄無(wú)合理?yè)Q藥理由。如一例頻繁更藥:頭孢匹胺鈉→五水頭孢唑林鈉、阿莫西林鈉舒巴坦→美洛西林鈉舒巴坦、頭孢硫脒→左氧氟沙星。隨意更換抗菌藥物容易使體內(nèi)正常群菌失調(diào)，發(fā)生二重感染或增加了細(xì)菌耐藥幾率。干預(yù)后，未再出現(xiàn)類似現(xiàn)象。

3.4 干預(yù)前、后費(fèi)用

開(kāi)展合理用藥干預(yù)的最終目的就是在保證患者得到及時(shí)、安全、有效治療的前提下，盡可能地降低各種不安全因素及不合理的費(fèi)用[6]。干預(yù)后住院抗菌藥物總費(fèi)用占住院藥品總費(fèi)用的比例由21.74%下降至5.97%，住院抗菌藥物總費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例由6.12%下降至2.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是藥品總費(fèi)用上升，且住院藥品總費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例上升，不能排除醫(yī)師用“此消彼長(zhǎng)”方式來(lái)維持總體收入。提示需繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管，包括抗菌藥物之外的藥物，不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題并適時(shí)干預(yù)。

總體而言，我院采取的干預(yù)措施有效、可行，對(duì)促進(jìn)安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)應(yīng)用抗菌藥物起到了積極作用，為醫(yī)院拓展外科圍手術(shù)期合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物探索了有益的經(jīng)驗(yàn)。但是，我院仍存在抗菌藥物預(yù)防用藥無(wú)指征、抗菌藥物療程偏長(zhǎng)的問(wèn)題，因此，仍需繼續(xù)加強(qiáng)檢查與管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)及合理用藥的觀念，使Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物更加趨于規(guī)范化。

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