藥師借助靜脈配置中心平臺開展腫瘤專科藥學服務(wù)*

倪美鑫，徐艷艷，陸勤美，馮 平，郭小紅

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院，南通 226361

鑒于抗腫瘤藥物的特殊性，發(fā)現(xiàn)和干預(yù)抗腫瘤藥物的不合理使用以及防范潛在的用藥失誤具有重要的臨床意義[1]。抗腫瘤藥物的靜脈用藥調(diào)配作為醫(yī)院藥學的一個重要內(nèi)容，對靜脈抗腫瘤藥物的保管、配置、核對、發(fā)放進行集中式管理，有助于藥物治療的全過程質(zhì)量控制。

以我院靜脈配置中心（PIVAS）為平臺，對2011年1月～12月抗腫瘤藥物的應(yīng)用開展醫(yī)囑點評；依據(jù)法定的藥品說明書、工具書及參考文獻等在查房過程中對藥品存放、使用方法（滴速、使用后沖管等）指導(dǎo)護士合理用藥；關(guān)注患者化療表現(xiàn)，做好出院教育123人次，防范抗腫瘤藥物潛在的不良反應(yīng)；并對13215份處方中177次不合理用藥情況進行分類及統(tǒng)計分析（見表1），將信息反饋臨床，修改醫(yī)囑，做到合理用藥。

表1 抗腫瘤藥物的不合理使用情況

1 審核并反饋不合理醫(yī)囑

1.1 溶媒種類的選用

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，溶媒的選用不當現(xiàn)象很多，共有116例（65.5%）。這與醫(yī)生更多關(guān)注藥物本身的治療效果，而對藥物的溶媒選擇不甚了解有關(guān)。例如，由于依托泊苷在5%葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，可形成微粒沉淀，故不能與葡萄糖液混合使用。奧沙利鉑應(yīng)溶于5%葡萄糖注射液中，不可與堿性的藥物或遞質(zhì)、含氯化合物、堿性制劑等配伍使用；而奈達鉑恰恰相反，因其不可溶于pH＜5的酸性溶液中，如5%的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液，宜使用0.9%的氯化鈉溶液作為溶媒。

病區(qū)護士在配制抗腫瘤藥物前，經(jīng)過PIVAS處方審核，由具有相當藥學知識的藥師進行把關(guān)，使抗腫瘤藥物的應(yīng)用更加規(guī)范。

1.2 溶媒使用劑量

若溶媒量過大，使得藥物濃度低于最低有效濃度，達不到治療效果，增加耐藥；溶媒量過少，則易導(dǎo)致藥物濃度過高[2]，患者難以接受。例如，奧沙利鉑應(yīng)當給予5%葡萄糖注射液250～500 mL，輸注時間應(yīng)大于2 h，若溶媒量過少，以2 h內(nèi)滴注完奧沙利鉑的速度給藥時，患者可能出現(xiàn)急性喉痙攣。因此，在臨床用藥過程中必須保證使用適量的溶媒。又如，某醫(yī)囑為:依托泊苷150 mg+0.9%氯化鈉500 mL iv gtt。根據(jù)說明書依托泊苷稀釋后濃度每毫升不得超過0.25 mg，該醫(yī)囑依托泊苷經(jīng)過稀釋后濃度達到0.3 mg·mL-1，因此藥師與臨床聯(lián)系后建議將醫(yī)囑改為:依托泊苷50 mg+0.9%氯化鈉250 mL iv gtt較為合理，臨床醫(yī)師接受意見。

1.3 審核給藥順序

化療藥物聯(lián)合使用十分常見，但不能忽視給藥順序。例如，多柔比星與紫杉醇合用[2]，由于紫杉醇能破壞腫瘤細胞M期和G2期的正常分裂，而多柔比星對細胞M期和S期作用最強，故應(yīng)先使用多柔比星；氟尿嘧啶合用亞葉酸鈣，由于亞葉酸鈣增加四氫葉酸濃度，與氟尿嘧啶產(chǎn)生協(xié)同作用，從而增加后者的療效，故亞葉酸鈣應(yīng)在氟尿嘧啶之前使用。藥師將此類臨床容易忽視的問題反饋給醫(yī)師，醫(yī)師即修改了醫(yī)囑。

1.4 審核給藥劑量和途徑

給藥劑量和給藥途徑錯誤多是由于電腦輸入時造成。例如，奈達鉑應(yīng)為iv gtt給藥，誤輸為iv。長春地辛4.5 mg誤輸為4.5 g。藥師在審核醫(yī)囑時通過電話詢問，以確定正確用法用量，避免錯誤用藥。另外，化療藥物的給藥途徑各不相同，藥師可以通過藥學知識講座補充醫(yī)師所需，從而避免藥物不合理使用。

2 用藥指導(dǎo)

2.1 藥品的存放和使用期限

大部分的抗腫瘤藥物因為其化學性質(zhì)不穩(wěn)定，在PIVAS或臨時配置后的藥物應(yīng)及時使用。例如卡鉑在存放及使用時應(yīng)避免直接日曬，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的藥液應(yīng)在8 h內(nèi)使用。環(huán)磷酰胺的水溶液穩(wěn)定性僅2～3 h，為了保證用藥安全，宜現(xiàn)配現(xiàn)用。達卡巴嗪靜脈滴注用于化療時，配置好的溶液要在2 h內(nèi)用完。

某些抗腫瘤藥物，例如多柔比星、表柔比星、順鉑、卡鉑、奈達鉑等，因其對光、熱敏感，在日光或高溫、高濕等條件下不穩(wěn)定。因此，在臨床上滴注時應(yīng)注意避光，使用棕色一次性注射器。達卡巴嗪對光和熱極不穩(wěn)定，因其遇光和熱易變紅，在水中也不穩(wěn)定，放置后溶液變成淺紅色，因此需在配置后應(yīng)立即滴注，用藥過程中亦應(yīng)盡量避光。

并非所有的抗腫瘤藥物的保存條件都很苛刻。如經(jīng)專用溶媒溶解后的曲妥珠單抗可以在2～8℃條件下穩(wěn)定保存28 d；因為配好的溶液中含有防腐劑，所以可在溶解后多次使用。培美曲塞二鈉配好的溶液冷藏或室溫保存均可，而且也不需要避光，因其并無光敏性。

若將所有抗腫瘤藥物全部放入冰箱冷藏，一些性質(zhì)不穩(wěn)定的抗腫瘤藥不能及時使用，易造成藥品的浪費。經(jīng)過藥師指導(dǎo)，護士對冰箱的冷藏空間重新整合利用，使藥品的存放趨于合理。

2.2 抗腫瘤藥物使用后沖管

大多數(shù)的抗腫瘤藥物不能與其他任何藥物混合或經(jīng)同一輸液通道同時使用，因此使用完畢，尤其是滴注完畢后再繼續(xù)滴注另外一種抗腫瘤藥物時，必須進行沖管。例如奧沙利鉑（樂沙定）的說明書中明確規(guī)定使用完畢后必須沖洗輸液管道，用5%葡萄糖注射液250 mL。利妥昔單抗要求滴注快結(jié)束時須用0.9%的無菌氯化鈉溶液沖洗輸液管。陳奇等[3]研究發(fā)現(xiàn)，阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、放線菌素D、絲裂霉素等與其他藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)先注入溶劑量最少者，2次給藥期間以生理鹽水或葡萄糖注射液沖洗管道。其他抗腫瘤藥物在說明書中雖未提及，但考慮到輸液管道中有藥物的殘余，若繼續(xù)使用同一靜脈通道輸液，可能會發(fā)生藥物相互作用或化學反應(yīng)，故藥師建議在兩種藥物共用同一靜脈通道時最好進行沖管。

2.3 抗腫瘤藥物的滴速

不同抗腫瘤藥物的滴注速度各有不同，藥師通過宣傳小冊或宣講藥物動力學和不良反應(yīng)等知識，幫助護士更好地掌握和理解藥物的使用，例如吉西他濱注射液由于在體內(nèi)的半衰期很短，清除率大，需短時輸注（加入100 mL的生理鹽水在30 min靜脈滴注完畢），這就要求在給患者滴注時不宜過慢，在患者可以耐受的情況下將滴速調(diào)整為50～60滴/min。依托泊苷靜脈滴注給藥時，滴速過快容易引起低血壓、喉痙攣等過敏反應(yīng)，因此滴注時間不應(yīng)少于30 min。

3 防范不良反應(yīng)的發(fā)生

3.1 化療過程中注意患者表現(xiàn)

抗腫瘤藥物多為細胞毒藥物，為保證患者的化療過程順利，在化療前后除進行血常規(guī)、肝腎功能、血生化及心電圖等常規(guī)檢查以排除化療禁忌外，還要求藥師和護士對化療病人格外關(guān)注其用藥過程中的表現(xiàn)，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

紫杉醇易導(dǎo)致過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血壓下降、呼吸不適或伴支氣管痙攣。因此藥師建議先將紫杉醇30 mg+0.9%氯化鈉溶液100 mL iv gtt，在滴注過程中注意觀察患者是否有面色潮紅、皮膚瘙癢甚至呼吸困難等表現(xiàn)，再根據(jù)體表面積計算所得的剩余藥量溶于相應(yīng)的溶媒中，配制成濃度為0.3～1.2 mg·mL-1的溶液繼續(xù)滴注。用藥全程行心電監(jiān)護（測血壓、心率和呼吸）。這樣不僅可以及早發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，也可防止因中斷輸注而造成的藥品浪費。

順鉑和卡鉑具有耳毒性和神經(jīng)毒性，前者可出現(xiàn)耳鳴、聽力下降，多為可逆性；后者表現(xiàn)為手、腳套樣感覺減弱或肢端麻痹等。故在用藥過程中，藥師應(yīng)多注意患者的聽力和神經(jīng)癥狀，必要時與醫(yī)師商討減量或停藥。同樣屬于鉑類抗腫瘤藥物的還有奧沙利鉑，其神經(jīng)毒性表現(xiàn)為感覺遲鈍和（或）感覺異常，遇冷加重，故用藥期間尤其是冬季囑咐患者保暖，勿吃冷飲冷食，勿接觸冷物。

伊立替康用藥后可能出現(xiàn)短暫嚴重的急性膽堿能綜合征，表現(xiàn)為早發(fā)性腹瀉、腹痛、結(jié)膜炎、低血壓、出汗、寒戰(zhàn)、頭暈等癥狀，立即給予硫酸阿托品0.25 mg皮下注射；出現(xiàn)稀便者，飲用含電解質(zhì)的飲料并行抗腹瀉治療。

藥師在查房過程中，對患者進行抗腫瘤藥物宣教，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。例如多柔比星用藥期間鼓勵多飲水，以減少高尿酸血癥的發(fā)生；異環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物對尿路有刺激性，給予美司鈉的同時多飲水可減輕反應(yīng)；在使用氟尿嘧啶期間不宜飲酒。

3.2 患者出院教育

大多數(shù)抗腫瘤藥都有骨髓抑制的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中性粒細胞或血小板減少，多發(fā)生在用藥后7～14 d。部分患者認為化療結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)或接受升白治療后數(shù)值正常即可，殊不知抗腫瘤藥對骨髓的抑制強烈，若不加及時處理，可能會因粒細胞缺乏導(dǎo)致繼發(fā)感染，使病情雪上加霜。因此，藥師通過出院教育方式，對患者進行宣教，告知患者出院后 2周內(nèi)需 2～3 d復(fù)查血常規(guī)（WBC＜4×109/L，N＜2×10/L），可在當?shù)蒯t(yī)院予以重組人粒細胞刺激因子150 μg H qd。若白細胞（WBC）＜1×109/L，中性粒細胞（N）＜0.5×109/L，患者需立即至醫(yī)院予以保護性隔離，預(yù)防感染并作升白治療。因此藥師通過出院教育，提高患者對抗腫瘤藥不良反應(yīng)的認識，從根本上避免嚴重骨髓抑制的發(fā)生。

藥師以多種途徑參與并干預(yù)腫瘤患者的合理用藥，得到廣大醫(yī)務(wù)人員的認可，體現(xiàn)了以病人為中心的藥學服務(wù)。

[1]Schulmeister L.Preventing chemotherapy errors[J].Oncologist,2006,11(5)∶463-8.

[2]錢南萍，魏潤新，許 靜.臨床藥師對腫瘤科藥物治療的藥學監(jiān)護[J]. 中國藥房，2011，22（10）:954-6.

[3]陳 奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討 [J].中國藥房，2010，21（17）:1627-30.