地塞米松加5%碳酸氫鈉皮下局部封閉治療靜脈炎的療效

周 姝，吳 茜，陳蓓敏

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

靜脈注射化療藥物是抗腫瘤治療的重要手段之一，臨床應(yīng)用大劑量化療藥物沖擊療法和化療藥物的聯(lián)合使用，一方面增加了抗腫瘤的療效，另一方面由于許多化療藥物具有一定的不良反應(yīng)和強(qiáng)烈的刺激性，加之反復(fù)用藥與長期靜脈穿刺給藥，容易引起靜脈炎。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，每年有50%～80%的化療患者發(fā)生不同程度的靜脈炎［1］。對于腫瘤疾病患者，不僅增加了痛苦，耽誤繼續(xù)治療和恢復(fù)，也容易引發(fā)護(hù)患糾紛。我院從2009年1月起采用地塞米松加5%碳酸氫鈉注射液進(jìn)行局部封閉治療化療性靜脈炎的患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取我院2009年1月—2011年1月經(jīng)上肢外周血管進(jìn)行化療后發(fā)生靜脈炎患者100例，其中男52例，女48例。年齡38～85歲，平均年齡53.5歲。靜脈炎程度分級:Ⅰ級21例，Ⅱ級39例，Ⅲ級40例，Ⅳ級0例。輸液內(nèi)容:硫酸長春新堿20例，酒石酸長春瑞濱18例，注射用吡柔比星32例，鹽酸多柔比星14例，高山尖杉酯堿8例，環(huán)磷酰胺8例。所輸化療藥物的pH值3.0 ～6.5。納入標(biāo)準(zhǔn):①意識清醒、無感知覺障礙;②無嚴(yán)重全身消耗性疾病;③無皮膚病;④排

除輸液藥物中含有易引起靜脈炎中藥注射劑、脂肪乳和抗生素等藥物;⑤同意接受皮下局封治療并簽訂知情同意書。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組各50例。兩組患者在性別、年齡、疾病、使用藥物和靜脈炎程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組采用地塞米松5 mg+5%碳酸氫鈉5 mL+生理鹽水5 mL;對照組采用地塞米松5 mg+生理鹽水5 mL。為了減輕組織機(jī)械性損傷，減少患者痛苦，局部封閉注射統(tǒng)一采用4號半針頭。乙醇消毒皮膚后，以15～20°的進(jìn)針角度刺入炎癥血管一側(cè)區(qū)域，朝靜脈炎癥起始端方向深入皮下，距離靜脈0.5～1 cm處回抽無回血后，邊退針邊推注藥液，針頭退至皮內(nèi)，不退出皮膚，改變針頭方向向另一端注射藥液;再在血管另一側(cè)刺入，方法同上。根據(jù)靜脈炎的程度及范圍選擇進(jìn)針的深度和每次封閉針數(shù)，一般1～5針，深度0.75～1.0 cm，每針用藥量約1 ～2 mL，每日 1 次，5 d為1個(gè)療程。我院靜脈輸液小組成員，經(jīng)過統(tǒng)一局部封閉培訓(xùn)。本研究由2名成員專門負(fù)責(zé)，接到會診后1 h內(nèi)即在患者靜脈炎周圍行局部環(huán)型或菱形封閉，范圍稍大于皮膚紅腫面積或受損靜脈區(qū)域。

2.2 評價(jià)指標(biāo)

2.2.1 靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2006版［2］所規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，將靜脈炎分為Ⅳ級。Ⅰ級:輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級:輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫;Ⅲ級:輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈;Ⅳ級:輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5 cm，有膿液流出。

2.2.2 靜脈炎評價(jià)方法 建立登記卡，治療5 d后觀察2種方法對局部靜脈或周圍組織紅、痛和條索改變的效果。標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、顯效、有效和無效。治愈:疼痛消失，局部組織無紅腫，靜脈條索和硬結(jié)消失;顯效:疼痛明顯減輕或消失，局部組織無紅腫，靜脈條索狀消失;有效:疼痛減輕或消失，局部組織紅腫面積及靜脈條索狀長度明顯縮小;無效:治療1個(gè)療程，局部組織紅腫、疼痛和硬結(jié)無好轉(zhuǎn)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 治療前后兩組患者靜脈炎情況 見表1。

表1 治療前后兩組患者靜脈炎情況

3.2 兩組患者靜脈炎治療結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者靜脈炎治療結(jié)果

3.3 兩組患者靜脈炎疼痛消失、紅腫消退和治愈時(shí)間見表3。

表3 兩組患者靜脈炎疼痛消失、紅腫消退和治愈時(shí)間(h，)

表3 兩組患者靜脈炎疼痛消失、紅腫消退和治愈時(shí)間(h，)

疼痛消失 紅腫消退 治愈實(shí)驗(yàn)組組別 n 50 38.62 ±10.27 54.06 ±10.55 67.88 ±9.83對照組 50 62.96 ±9.83 71.80 ±9.66 97.74 ±13.48 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 靜脈炎發(fā)生機(jī)制 靜脈輸入化療藥物所引起的化療性靜脈炎常常由于化療藥物不良反應(yīng)刺激引起的相應(yīng)部位皮膚損傷和過敏性血管炎病理改變，表現(xiàn)為靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)或繼發(fā)的血栓性改變，這一炎癥過程釋放一系列炎癥介質(zhì)［3］。同時(shí)，化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性刺激可導(dǎo)致局部組織毒性從而造成血管內(nèi)皮損傷［4］。在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞周圍可以引起局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素E1、E2，引起靜脈血管壁通透性增加，靜脈中膜層白細(xì)胞浸潤炎性改變，且釋放組胺，使靜脈收縮變硬，引起周圍皮膚的疼痛、水腫、紅斑甚至硬結(jié)等臨床表現(xiàn)。同時(shí)，化療患者免疫力低下，對化療和穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力差，出現(xiàn)靜脈炎后，往往恢復(fù)慢，普通治療效果不理想。

4.2 靜脈炎的影響因素 在影響輸液性靜脈炎的諸多因素中，溶液的pH和輸液速度是2個(gè)重要因素。本實(shí)驗(yàn)患者均接受化療藥物治療，藥液pH3.0～6.5。動(dòng)物研究表明，低pH的溶液更容易引起輸液性靜脈炎，pH 4.5時(shí)，100%誘發(fā)嚴(yán)重的外周靜脈血管炎;pH 5.9時(shí)，50%的靜脈發(fā)生輕、中度的血管炎;pH 6.3時(shí)，20%的靜脈發(fā)生輕度靜脈炎;pH 6.5時(shí)，即使增加輸液的時(shí)間，也未發(fā)生靜脈炎［5］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，那些對靜脈壁有刺激性的藥物，降低輸液速度可以減少藥物對輸液靜脈的刺激作用，如脂肪乳、氨基酸等大分子高濃度的藥物應(yīng)予以充分稀釋并減慢滴速，但國外有關(guān)輸液速度對輸液性靜脈炎影響的研究結(jié)果似乎與傳統(tǒng)理論不同。根據(jù)層流的原理和有關(guān)臨床研究證明，增加有刺激性溶液的輸液速度可以降低發(fā)生輸液性靜脈炎［2］。還有研究顯示，使用精密輸液器能有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生［6］。同時(shí)靜脈損傷嚴(yán)重程度還受靜脈輸入化療藥液總?cè)萘康挠绊懀谒幬飫┝考八俣纫欢ǖ那闆r下，容量越大，輸入持續(xù)時(shí)間越長，則靜脈的損傷程度越嚴(yán)重。

4.3 碳酸氫鈉和地塞米松的藥理作用 Fujita等［7］曾用碳酸氫鈉作為緩沖液對前列腺素E1溶液進(jìn)行中和，觀察是否可以降低輸液性靜脈炎的發(fā)生率，研究結(jié)果表明，患者各種程度的靜脈炎發(fā)生率顯著降低。由于各種炎癥介質(zhì)還可造成周圍局部組織代謝性酸中毒，而周圍局部組織的代謝性酸中毒又會進(jìn)一步加重對血管內(nèi)皮的損傷。碳酸氫鈉局部封閉可使局部組織環(huán)境呈弱堿性，中和酸性外滲液體，減輕對組織的刺激，同時(shí)改善受損靜脈局部周圍組織的酸中毒情況，具有解除血管痙、改善微循環(huán)、抗氧化和堿化等作用，能夠減輕局部炎癥，可有效防止局部潰瘍的發(fā)生，使炎癥消散［8］。地塞米松是一種人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的消炎作用，如減輕炎癥早期的滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀;炎癥后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及疤痕形成，減少后遺癥［9］。封閉療法具有保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛和抗感染作用。局部封閉治療，操作簡單，癥狀減輕快，恢復(fù)迅速，能消除無菌性炎性滲出［10］。本研究應(yīng)用5%碳酸氫鈉注射液加地塞米松可有效消除水腫、抗炎和改善周圍組織環(huán)境，采用皮下局封的方法，能夠使藥液直接滲透皮下，效果十分顯著。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組和對照組在治療前后靜脈炎程度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明應(yīng)用地塞米松治療化療藥物所致靜脈炎有效果。而地塞米松聯(lián)合5%碳酸氫鈉注射液療效相對于單用地塞米松，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同時(shí)對于疼痛時(shí)間、紅腫消退時(shí)間和治愈時(shí)間與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 加強(qiáng)臨床觀察與護(hù)理 表3顯示，平均38 h內(nèi)能明顯緩解疼痛，消腫時(shí)間和治愈時(shí)間明顯短于對照組。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療后Ⅱ級患者2例，Ⅲ級患者1例，可能與該3例患者年齡＞80歲，既往有糖尿病和高血壓致動(dòng)脈硬化有關(guān)，但患者紅腫范圍、疼痛程度和靜脈條索長度均明顯低于治療前，且硬結(jié)消失。因此，針對化療性靜脈炎患者，一方面，不僅要選擇彈性好、管徑粗且回流通暢的血管，有條件的可選擇深靜脈置管或經(jīng)外周中心靜脈置管輸入藥物并使用精密輸液儀器，在治療前應(yīng)用生理鹽水沖管，血管刺激性較強(qiáng)的化療藥物，如長春新堿必須給藥前后用生理鹽水沖洗，并且邊推邊抽回血，防止藥液外滲造成周圍組織壞死［11］。避免化療藥物的持續(xù)長時(shí)間輸入，應(yīng)積極巡視，預(yù)防滲漏帶來對局部血管和組織的損傷。另一方面，在治療過程中，還應(yīng)注意對患者的心理護(hù)理，相對于外敷治療，局部封閉是一種有創(chuàng)治療方法，有一定的痛苦。尤其是發(fā)生靜脈炎后，患者對醫(yī)護(hù)人員易產(chǎn)生不信任感和不滿情緒，此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)做好患者的解釋工作，對患者傾注更多的關(guān)心，耐心傾聽患者的訴說，使患者保持良好的心態(tài)接受治療。另一方面，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者參與制訂治療方案，在征得患者同意后再實(shí)施治療，這有利于提高患者治療信心，促進(jìn)康復(fù)。在操作的過程中，盡量動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確，減少患者的痛苦，臨床也已將利多卡因和654-2聯(lián)合地塞米松應(yīng)用于預(yù)防化療藥物外滲的研究［12］。利多卡因?yàn)榫致樗幬锬苡行Ь徑忪o脈炎引起的局部疼痛，而654-2為抗膽堿藥，能夠松弛血管平滑肌，解除血管痙攣，有效減少靜脈炎和組織壞死的發(fā)生。本研究證實(shí)了碳酸氫鈉聯(lián)合地塞米松治療化療性靜脈炎的療效，但皮下局封是侵襲性操作，會給患者帶來一定的痛苦，因此在地塞米松和5%碳酸氫鈉注射液中加入止痛或局麻藥物是否能夠減輕痛苦并增加療效還有待研究。

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