超聲引導結合改良塞丁格技術實施頸內靜脈置管的效果

王 珉

(山東省青島市市立醫院，青島 266071)

目前，經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)在臨床得到日益廣泛的使用。我院自2005年5月開展PICC技術以來，除經濟原因仍有需要置入PICC但失去經上肢置入PICC機會的有3類患者:第1類是各種原因導致的PICC穿刺失敗;第2類是雙側上肢因疾病等原因不能置入PICC，如接受雙側乳腺癌根治術的患者;第3類是雙側上肢無合適的穿刺血管。為了提高PICC的臨床使用效果，讓更多的患者有機會置入PICC，我院PICC小組采用超聲引導結合改良塞丁格技術(modified seldinger technique，MST)經頸內靜脈置入PICC，并與盲穿置管進行比較，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年5月—2012年1月在超聲引導下結合MST經頸內靜脈置入PICC的患者30例為觀察組，其中男10例，女20例，年齡41～85歲，平均年齡(61.0±13.4)歲。雙側乳腺癌18例，直腸癌6例，胃癌4例，結腸癌2例。置管時間47～211 d，平均113 d。以2009年5月—2011年4月采用盲穿經頸內靜脈置入PICC的患者30例為對照組，其中男11例，女19例，年齡35～78歲，平均年齡(56.0±11.5)歲。雙側乳腺癌15例，直腸癌9例，胃癌2例，結腸癌4例。置管時間102～242 d，平均145 d。兩組患者在疾病、年齡、性別、PICC穿刺史和頸內靜脈等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料 兩組均采用美國巴德公司出品后端開口的PICC(4F)，對照組使用PICC套裝內的14G(2.2 mm×50 mm)穿刺針，觀察組使用 MST(4.5F×50 mm)套裝內的21G穿刺針。置管長度13～16 cm，平均(15±1)cm。超聲儀為線陣探頭，頻率5～10 mHz。

1.3 操作人員要求 因為中心靜脈置管應由經專門培訓的醫師完成［1］，所以PICC小組還有經專門培訓的熟練掌握中心靜脈置管技術的麻醉醫師參與。2009年5月—2011年4月是由PICC護士配合麻醉醫師盲穿經頸內靜脈置入PICC。自2011年5月開始，PICC小組已熟練掌握超聲引導下的MST技術，即改為由PICC護士協助麻醉醫師在超聲引導下結合MST經頸內靜脈置入PICC。

1.4 操作方法 ①體位:兩組均常規首選右頸內靜脈，患者平臥，肩部略墊高，頭后仰15～30°，偏向對側，或者頭低腳高位來增加頸內靜脈的充盈［2］。②穿刺點定位:觀察組由護士借助超聲橫截面、縱截面仔細觀察頸內靜脈的位置、走行、血管內徑、血流情況及周圍組織結構，與動脈的位置關系，有無解剖變異，確定最佳穿刺點、穿刺方向、角度和深度，用記號筆作好相應標記。對照組由麻醉醫師根據解剖定位、標記。標記后均囑患者頭頸部盡量不動，必要時由助手協助患者保持頭頸部固定。③體表測量:兩組均從穿刺點緊貼皮膚測量至右胸鎖關節再向下至第3肋骨上緣［3］，完成體表長度測量。④消毒:常規消毒穿刺部位、鋪巾。觀察組對超聲探頭進行無菌處理。⑤穿刺:觀察組用21G穿刺針接5 mL注射器，抽取肝素鹽水排氣，剩余2 mL，在超聲引導下根據定位標記進行穿刺，當超聲圖像上顯示穿刺針進入頸內靜脈中央后，回抽有靜脈血至注射器內，表明穿刺成功，移開探頭，囑患者屏氣，降低穿刺針角度，分離注射器，注意隨時封堵穿刺針口，送入導絲，送入長度為體表測量長度減去3 cm，以免導絲進入右心房，無阻力即可退出穿刺針，利多卡因行局部浸潤麻醉，擴皮，再次囑患者屏氣送導入鞘，將PICC按常規操作置入測量長度，用超聲探頭確定導管位于頸內靜脈內。對照組先給予利多卡因行局部浸潤麻醉，然后用14G穿刺針接5 mL注射器抽取肝素鹽水排氣，剩余2 mL，在負壓狀態下從標記處進行穿刺，回抽靜脈血至注射器內，表明穿刺成功，囑患者屏氣，降低穿刺針角度，邊撤針芯邊將外套管全部送入，將PICC按常規操作置入到測量長度。⑥定位:按PICC常規要求固定、記錄，X線胸片定位。

1.5 觀察指標 ①一針穿刺成功:指一次穿入頸內靜脈，且回抽、推入血液通暢，如退至皮下再次探查計為第2次穿刺，依次類推。②穿刺后并發癥:專指穿刺局部血腫。③一次送入成功:指第1次順暢送入導管或導絲，對照組統計導管一次送入成功率，觀察組統計導絲一次送入成功率。④穿刺時間:觀察組從進針開始到導管置入測量長度為結束;對照組從注射利多卡因開始到導管置入測量長度為結束。⑤置管成功:X線胸片證實導管末端位于上腔靜脈的下1/3。

1.6 統計學處理 運用 SPSS 13.0軟件進行 χ2檢驗和Mann-Whitney秩和檢驗。

2 結果

兩組PICC置管情況 見表1。

表1 兩組PICC置管情況

3 討論

3.1 超聲引導結合MST能提高一針穿刺成功率，降低穿刺相關并發癥 使用體表標志法定位進行頸內靜脈置管的失敗率和并發癥發生率分別高達35%和20%［4］。可見，頸內靜脈穿刺依靠解剖標志定位的盲穿法，其成功主要依賴于操作者的經驗。而超聲引導穿刺過程中可實時地觀察頸內靜脈的走向，穿刺針的行進路線，留置導管的位置，直視下調整穿刺針進針的角度及深度，使穿刺針準確到達穿刺部位，只要操作者熟練掌握超聲引導技術就能保證較高的一針穿刺成功率。另外，觀察組采用細針，在穿刺前不需要注射局部麻醉藥，對照組先給予麻醉藥注射，再使用粗針穿刺。有報道認為，應用局部麻醉藥可引起血管收縮，影響穿刺成功率［5］。用細針穿刺較粗的頸內靜脈，組織損傷小，減少了穿刺失敗可能引起的出血、血腫等并發癥，也減少了反復穿刺給患者帶來的痛苦，尤其是第一針穿刺不成功時，優勢和效果更加明顯。有研究表明，人體的大靜脈若多次穿刺，可能會造成靜脈撕裂或巨大血腫或血塊壓迫。在同一血管只穿刺1次增加到反復穿刺2次及以上時，該血管出現與穿刺相關并發癥的發生率從4%相應增加到24%［6］。可見，提高一針穿刺成功率能降低穿刺相關并發癥。

3.2 超聲引導結合MST能提高一次送入成功率，減少血管內膜損傷 分析認為，頸內靜脈與無名靜脈匯合處呈紡錘形擴張，內有2～3個靜脈瓣，有阻止血液返流的作用，有時導管、導絲不能送入就是因為被它阻擋所致［7］。觀察組根據超聲觀察到的靜脈瓣情況，可以通過適當調整穿刺點及穿刺角度，或導入鞘在血管內的長度，避開靜脈瓣。減少反復送管導致的血管內膜損傷。

3.3 超聲引導結合MST穿刺時間短 雖然超聲引導與盲穿比較，雖然在進行血管評估和超聲探頭的無菌處理時需要花費時間，但置管時一旦反復穿刺，容易發生并發癥，導致穿刺時間延長。觀察組較高的一針穿刺成功率及一次送入成功率，保證了總體的穿刺時間明顯低于對照組。

3.4 經頸內靜脈置入PICC的成功率高，頸內靜脈作為PICC置入血管的次選 分析原因認為，成人頸內靜脈較粗大，其內徑平均為1.2 cm以上，最大內徑可達2.0 cm，易于穿刺。頸內靜脈穿刺屬于中心靜脈穿刺，風險高于外周靜脈穿刺，醫護人員在熟練掌握中心靜脈穿刺技術的前提下，患者的受益明顯大于風險，置管成功率高還可減輕置管護士的壓力。所以我們認為，上肢靜脈無條件時，可以將頸內靜脈作為PICC置入血管的次選。

3.5 其他注意事項 ①穿刺空針應抽吸少量肝素鹽水，以防血液在穿刺針內凝固。②因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4 mmH2O，血容量不足或深吸氣時可降低至0 mmH2O甚至負壓，易使空氣進入形成氣栓甚至突然死亡。如果是12號穿刺針直接與大氣相通，患者深吸氣1 s內即可有100 mL空氣進入上腔靜脈，進而造成致死性氣栓。所以雖然是MST，但穿刺針必須與注射器相連，且一旦開放，應囑患者屏氣，注意有效、及時地封堵動作。③由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出等均可增加導管脫出的風險，建議使用思樂扣等導管固定裝置，必要時進行縫合固定。④MST里的直導絲不同于CVP里的J形導絲，一定注意勿將導絲進入過長，損傷右心房或引起心律變化。⑤護理常規按照PICC護理常規執行。

4 小結

PICC技術發展的不同階段，不論是PICC護士自身技術原因，還是患者自身條件問題，一旦穿刺失敗，不僅患者要承擔材料費用，操作者也會承受一定的壓力。我院PICC護士不放棄置管失敗的患者，一旦穿刺失敗，在保護第一操作現場無菌的條件下，立即呼叫PICC小組，協助麻醉醫師經頸內靜脈置入PICC。此舉不僅為置管護士減輕壓力，也保障了患者利益，提高了患者滿意度。同時隨著PICC護士技術的提高，在熟練掌握超聲引導結合MST后，協助麻醉醫師在超聲引導下結合MST經頸內靜脈置入PICC。此項技術提高了PICC的臨床應用率，滿足了更多患者的需求，是PICC護士開展主動靜脈治療的充分體現。

［1］王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:28.

［2］陳偉棟，黃小妹.超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術臨床應用［J］.中國血液凈化，2010，9(1):56.

［3］何華，劉利，齊娟，等.PICC導管兩種體外測量方法的臨床研究［J］.護理研究，2011，25(3):246.

［4］王質剛.血液凈化學［M］.第2版.北京:北京科學技術出版社，2003:104.

［5］喬愛珍，蘇訊，陳玉靜，等.塞丁格技術在血管超聲引導下PICC置管的臨床實踐［J］.護士進修雜志，2009，24(21):2013-2014.

［6］Nichols I，Humphrey JP.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique［J］.J Infus Nurs，2008，31(3):165-176.

［7］王愛忠，謝紅，江偉.超聲引導下的區域阻滯麻醉和深靜脈穿刺置管［M］.上海:上海科學技術出版社，2011:111.