芬太尼復合羅哌卡因用于剖宮產術后硬膜外鎮痛的臨床觀察

馮超男

江蘇省高淳縣人民醫院 211300

羅哌卡因對心臟及神經系統毒性較低，在低濃度范圍內能產生良好的感覺－運動分離阻滯的效果，羅哌卡因復合嗎啡用于剖宮產硬膜外術后鎮痛效果確切，但不良反應發生率較高。本研究擬探討用芬太尼代替嗎啡用于剖宮產術后鎮痛的效果觀察及其有效鎮痛濃度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年9月－2011年12月在我院行擇期剖宮產的初產婦120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為對照組（M組），觀察組（F1組、F2組、F3組）。四組患者均無椎管內麻醉禁忌證，器質性、精神性疾病及阿片類藥物使用史。

1.2 麻醉方法 所有患者均無術前用藥，入室后常規吸氧，行 HR、BP、ECG、Sp O2監護，開放上肢靜脈通路，快速輸入200～300ml羥乙基淀粉后左側臥位行L2～3硬腰聯合麻醉，蛛網膜下腔注入0.5%左旋布比卡因（0.75%左旋布比卡因2ml＋10%糖水1ml）2.5ml，注藥速度0.2ml／s。硬膜外腔向頭側置入導管3～4cm，麻醉平面控制在T6。手術結束前10min抽取鎮痛藥液10ml硬膜外推注后接一次性鎮痛泵（揚州亞光醫療器械有限公司，ZT－Z／Z－B自控型鎮痛泵）。F1組鎮痛藥液配方為：芬太尼3μg／ml＋羅哌卡因（89.4mg／支，山西普德藥業有限公司）1.788mg／ml，F2組鎮痛藥液配方為：芬太尼4μg／ml＋羅哌卡因1.788mg／ml，F3組鎮痛藥液配方為：芬太尼5μg／ml＋羅哌卡因1.788mg／ml，M組鎮痛藥液配方為：嗎啡0.1mg／ml＋羅哌卡因1.788mg／ml，四組鎮痛藥液總量均為100ml。

1.3 觀察指標 （1）記錄術后6h、12h、24h、48h四個時間點的靜息疼痛，運動疼痛V AS評分（0～10分）：0分為無痛，10分為劇痛，＜4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛。（2）改良bromage分級：無運動阻滯，能自行抬起大腿為0級，可屈膝，輕度抬腿為1級，可彎腳趾為2級。（3）惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應發生情況。

1.4 統計方法 用SPSS13.0統計學軟件行統計分析，計量資料數據采用均數±標準差（±s）表示。計量資料采用單因素方差分析，等級資料采用Kruskal－Wallis H檢驗、組間比較采用Nemenyi法檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 四組產婦一般資料、手術時間、術中補液量、出血量及局麻藥用量，組間比較無統計學差異。

2.2 鎮痛情況 F1組術后靜息痛較其余三組較為明顯，F2組有輕度的動態疼痛，F3組及M組鎮痛情況良好，見表1。

表1 四組患者術后靜息及運動狀態下VAS評分（n＝30，±s）

表1 四組患者術后靜息及運動狀態下VAS評分（n＝30，±s）

注：與 M組相比，＊P＜0.05。

狀態 組別 6h 12h 24h 48h靜息 F1 3.5±0.6＊ 3.0±0.7＊ 2.7±0.2＊ 1.0±0.8狀態 F2 2.5±0.5 2.2±0.4 2.0±0.5 0.9±0.3 F3 2.4±0.3 2.1±0.2 1.9±0.7 0.8±0.6 M 2.3±0.6 2.0±0.7 1.6±0.3 0.8±0.7活動 F1 4.2±0.8＊ 4.0±0.6＊ 3.8±0.5＊ 3.5±0.4＊狀態 F2 4.0±0.7＊ 3.7±0.5＊ 3.5±0.4＊ 3.0±0.6＊F3 3.2±0.6 3.0±0.4 2.9±0.7 2.0±0.8 M 3.3±0.5 2.9±0.1 2.8±0.4 2.2±0.3

2.3 運動阻滯及鎮靜情況 四組產婦下肢肌力術后6h均完全恢復，無鎮靜過度情況，組間比較無統計學差異。

2.4 不良反應發生情況 四組患者中M組不良反應發生情況明顯高于其他組，見表2。

表2 四組患者術后不良反應發生情況（n＝30）

3 討論

剖宮產術后常伴有疼痛及宮縮疼痛，尤以48h內較劇烈，從而使產婦出現失眠、焦慮，嚴重影響產婦的情緒和休息，延緩了術后的康復過程。術后經硬膜外給藥鎮痛，效果確切，不良反應發生率低。

阿片類藥物和局部麻醉藥在椎管內的聯合應用，可以產生協同作用，減少兩種藥物的使用量，降低不良反應［1］。阿片類藥物經椎管內給藥后可激活椎管內的阿片受體，選擇性地阻斷痛覺信號的上行傳導。經PCEA給藥后，親脂性的芬太尼可快速滲透到硬脊膜與脊髓組織與脊髓的阿片受體結合產生中樞性鎮痛作用，但同時也被快速吸收或由硬膜外或腦脊液分配至血漿。親水性的嗎啡透過硬脊膜更慢，但在腦脊液中擴散更快［2］。嘔吐中樞位于延髓外側網狀結構的背側部，在迷走神經背側運動核水平的孤束核附近，催吐化學感受區在第四腦室頂部的極后區之內，在腦干的極后區存在著豐富的多巴胺、阿片和5－H T受體，椎管內注射嗎啡，一方面可直接激動脊髓背角，其傳入纖維終止于極后區和孤束核，激活受體產生惡心嘔吐，另一方面可直接擴散至延髓導致惡心嘔吐。芬太尼由于其脂溶性比較高，不容易擴散至延髓，這可能是本研究所發現的硬膜外輸注芬太尼導致惡心嘔吐發生率較低的一個原因。本觀察發現瘙癢比率嗎啡組高于芬太尼組，具體機制不詳，有研究指出這并非與嗎啡導致組胺釋放增多有關［3］。另外本觀察發現嗎啡組的尿潴留比例高于芬太尼組，有學者認為嗎啡與κ受體結合抑制了抗利尿激素的釋放導致多尿，而與δ受體結合導致張力過強，使用嗎啡增加了輸尿管平滑肌張力，并使膀胱括約肌處于收縮狀態，從而引起尿潴留［4］。

Paraskevi等［5］推薦0.15%羅哌卡因復合2μg／ml的芬太尼用于持續硬膜外鎮痛能提供良好的鎮痛效果，但是其背景輸注為6ml／h，本研究采用的輸注泵輸注速度固定且比較慢（2ml／h），故芬太尼濃度也相對較高，并發現芬太尼濃度為5μg／ml時能提供良好的鎮痛。

綜上所述，0.1mg／ml嗎啡與5μg／ml芬太尼術后PCA泵硬膜外鎮痛在V AS、鎮靜評級、鎮痛滿意度方面無顯著差異，但5μg／ml芬太尼復合0.178 8%羅哌卡因不良反應相對較少，值得臨床推廣。

［1］ Gottschalk A，Freitag M，Liehr K，et al.Does patient satisfaction correlatewith pain level during patient－monitored epidural analgesia.Evaluationof data from postoperative pain service〔J〕.Schmerz，2004，18（2）：145－150.

［2］ Arnold JB，Gundy BK.麻醉學〔M〕.耿立成，等，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2001：403.

［3］ G.Edward M，Maged SM，Michael JM.摩根臨床麻醉學〔M〕.岳云，等，譯.北京：人民衛生出版社，2007：343.

［4］ 王忠明，劉桂榮，黃關宏，等.硫酸嗎啡控釋片對中晚期癌癥患者鎮痛效果的臨床研究〔J〕.中國醫藥科學，2011，1（5）：25，82.

［5］ Matsota P，Batistaki C，Apostolaki S，et al.Patient－controlled epidural analgesia after Caesarean section：levobupivacaine 0.15%versus ropivacaine 0.15%alone or combined with fentanyl 2μg／ml：a comparative study〔J〕.Arch Med Sci，2011，7（4）：685－693.