早期綜合康復(fù)治療對腦卒中后吞咽障礙的臨床研究

周夫瑞

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇省徐州市 221002

腦卒中后患者易出現(xiàn)的吞咽困難、飲水嗆咳及言語不清等吞咽障礙，多是由于梗死后球麻痹所引發(fā)，且容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎和營養(yǎng)障礙等，其在卒中患者中的發(fā)病率已達(dá)到30%～50%［1］。目前，已將其列入腦卒中治療指南之中。我科采取吞咽訓(xùn)練配合脈沖電治療儀對腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙的患者進(jìn)行干預(yù)，效果頗佳，現(xiàn)將臨床資料回顧性整理與分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于恢復(fù)期的患者；（2）臨床表現(xiàn)均以構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳等符合假性球麻痹的癥狀為主；（3）經(jīng)顱腦CT及／或 MRI檢查確診；（4）意識清醒，能配合檢查及治療；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他嚴(yán)重軀體及精神疾病患者；（2）感染嚴(yán)重者；（3）既往存在食管功能異常、感覺性失語、認(rèn)知及智能障礙者；（4）依從性差，中途退出者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，自2010年3月－2012年3月將86例我科收治的腦卒中后吞咽困難患者納入研究。

1.2 一般資料及分組 所有患者中男54例，女32例；平均年齡（58.9±6.5）歲；病程：平均（4±0.5）d。疾病情況：腦出血者36例，腦梗死者50例。按照隨機(jī)對照原則，將所有患者分為2組，即：吞咽訓(xùn)練配合脈沖電治療組（簡稱治療組）和常規(guī)吞咽訓(xùn)練組（簡稱對照組），兩組各43例，兩組患者在性別、年齡及病程上比較無差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 脈沖電治療。采用低頻脈沖治療儀進(jìn)行，治療前詳細(xì)檢測患者血壓及皮膚有無潰破，保證無使用禁忌證，開始治療時避開患者的喉結(jié)和頸動脈，治療前在其咽喉正中線兩側(cè)貼電極，根據(jù)評估的吞咽困難程度進(jìn)行脈沖寬度、頻率、刺激時間的調(diào)節(jié)，以不引起疼痛、喉部痙攣的刺激強(qiáng)度為宜。10min／次，1～2次／d［3～5］。

1.3.2 傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。施用 Mendelsohn手法進(jìn)行患者體位及進(jìn)食速度的調(diào)整，繼而進(jìn)行包括口輪匝肌和舌肌運(yùn)動訓(xùn)練、吞咽反射能力增強(qiáng)訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練的吞咽訓(xùn)練，20min／次，2～3次／d。兩種訓(xùn)練方法均以10d為1個療程，3個療程后進(jìn)行效果評估［6～8］。

1.4 觀察指標(biāo) 吞咽障礙程度評定方法：采用洼田氏飲水試驗(yàn)測試吞咽功能評級，根據(jù)順利咽下水的時間是否在5s以內(nèi)，以及吞咽的次數(shù)，是否有嗆咳，進(jìn)行分級和計分，共分為1～5級，計8分。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的吞咽困難癥狀改善情況、洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥情況，依次分為治愈、顯效、有效及無效，進(jìn)而計算有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比（n＝43）

2.2 兩組患者治療前、后吞咽功能評分比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能評分比較（分）

2.3 兩組患者吸入性肺炎的發(fā)生率比較 經(jīng)過治療后，治療組出現(xiàn)吸入性肺炎者6例（13.95%），對照組發(fā)生15例（34.88%），治療組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，具有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

腦卒中后常伴有吞咽困難、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會調(diào)查數(shù)據(jù)：全國每年新發(fā)腦血管病患者約200萬人，死于腦血管病約150萬人［2］。腦卒中引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動開始延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低。假性球麻痹作為顱腦損傷的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，多由雙側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束損傷而出現(xiàn)的吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙臨床癥狀［9］。而吞咽困難是腦卒中患者常見癥狀，相關(guān)報道提示51%～73%的卒中患者存在吞咽障礙，易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良及心理障礙，進(jìn)而嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量［10］。但由于未得到針對性治療，以致錯過最佳治療時機(jī)。因此，探索改善卒中后吞咽困難的有效途徑與方法，是需要解決的難題。

有研究表明：吞咽障礙的表現(xiàn)與卒中類型無關(guān)［11］，吞咽障礙與患者性別、年齡、原發(fā)性高血壓、糖尿病等危險因素?zé)o明顯關(guān)系；但與卒中部位和面積密切相關(guān)［12］。

業(yè)已證實(shí)：由于中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重組能力和可塑性，從而為康復(fù)治療效應(yīng)的發(fā)揮提供物質(zhì)基礎(chǔ)［13］?？祻?fù)功能訓(xùn)練治療，可以加強(qiáng)與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性功能和吞咽反射的靈活性，防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮和肺部發(fā)生并發(fā)癥［14］?；诖?，脈沖電治療儀利用預(yù)設(shè)的刺激程度通過反復(fù)刺激咽部肌肉，進(jìn)而引發(fā)正常的肌肉運(yùn)動，發(fā)揮協(xié)助吞咽和防止肌肉萎縮，進(jìn)而達(dá)到改善或者恢復(fù)肌肉功能的作用［15］。

電刺激目前已作為治療吞咽障礙的重要手段被廣泛應(yīng)用［16］，也是發(fā)展的主要方向之一。有鑒于此，我科在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合已有研究報道對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練結(jié)合脈沖電治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組不僅臨床有效率高于對照組，而且吞咽評分明顯降低，吸入性肺炎的發(fā)病率亦明顯減少。筆者認(rèn)為可在神經(jīng)康復(fù)理論指導(dǎo)下總結(jié)出一套療效高、療程短、成本低、操作性強(qiáng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練，以提高腦卒中及并發(fā)癥的臨床療效［17］。提示：吞咽訓(xùn)練結(jié)合脈沖電治療卒中后吞咽障礙療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

另外，目前臨床醫(yī)師不注重分析吞咽障礙的類型及程度，缺少個性化治療方案也是造成療效差、患者依從性下降及醫(yī)療費(fèi)用增高的主要原因。這點(diǎn)，應(yīng)用中藥吳茱萸湯、柴胡湯等辨證治療效果更佳，有待于進(jìn)一步研究、總結(jié)。

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