門診處方規范性調查分析

章春曉 陳嵐 詹麗佳

(南京軍區杭州療養院海勤療養區，310002)

處方是醫師為病人防治疾病需要用藥而開具的書面文書。它是藥劑調配、發藥的書面依據，具有法律上的意義。正確書寫處方是患者合理用藥的前提，本文依據《處方管理辦法》[1]的要求對我院處方進行分析，以促進臨床醫師正確書寫處方，臨床合理用藥。

1 我院不規范處方統計

1.1 數據來源 本文數據來源于南京軍區杭州療養院海勤療養區門診藥房2010年處方4 162張，對其中150張不規范處方進行統計分析，不合理處方占總處方的3.60%。2011年上半年處方總數為2 084張，對20張不規范處方進行分析，不規范處方占2011年上半年總處方的0.95%。

1.2 用Excel表格的形式分析、排序、統計不規范處方情況(表1)

表1 不規范處方情況

2 處方不規范現象分析

2.1 一般項目不清楚 處方前記、后記填寫不完整較多，處方前記包括性別、年齡、身份、費別、科別、門診號、臨床診斷、開方日期等，在藥師審查處方時會發現很多醫生會漏寫某些項目，主要原因是有些醫生不夠重視，覺得可寫可不寫。處方后記存在的問題是：醫師簽字潦草、漏簽名。

2.2 規格、劑量書寫錯誤 規格寫錯的情況較為多見，如幾種容易混淆的藥品容易寫錯，例如“板藍根顆粒”既有5 g也有10 g規格，我院板藍根顆粒有糖型為10 g，無糖型為5 g。

2.3 臨床診斷與用藥不符，重復用藥 有些處方，臨床診斷與用藥完全不符合或者缺少診斷。例如：臨床診斷為“上呼吸道感染、口腔潰瘍”，處方用藥卻有藥物鹽酸小檗堿。有些處方是缺少臨床診斷，例如診斷為脂肪肝，用藥卻為護肝片和藿香正氣膠囊，很顯然是由于臨床診斷不全造成的。有些不規范的處方中出現有重復用藥的現象，例如臨床診斷為高血壓病，其一張處方上用藥既有硝苯地平緩釋片又有非洛地平緩釋片。

2.4 藥品名稱未用通用名 我院使用商品名開具處方有幾種常用藥品，例如：“泰諾”應寫為“酚麻美敏片”，“優甲樂”應寫為“左旋甲狀腺素片”，“北京降壓0號”應寫為“復方利血平氨苯蝶啶片”等。

2.5 用法用量錯誤、給藥途徑不詳 用法用量缺失或錯誤，未注明用法用量主要表現在外用藥品的處方書寫，如硝酸咪康唑乳膏，醫生會漏寫用藥部位。用法用量錯誤表現在對于緩釋片的用法用量，例如“5 mg非洛地平緩釋片”用法應為“5 mg/次，1次/d，口服”，而有些醫生則寫為“5 mg/次，3次/d，口服”，錯誤的口服藥品容易引起藥品在體內積蓄，對患者造成傷害。

2.6 涂改處方及用量超量醫生未簽字 我院處方管理要求醫生在修改過的處方上簽名并寫上修改日期，可是在實際過程中，醫生會忘記簽名和寫上時間。超量未簽字實例如處方臨床診斷為“急性上呼吸道感染”，抗生素用量為7日量，醫生沒在用量處再簽字。

3 減少不規范處方的建議

處方醫療文書，它具有法律上、技術上和經濟上的意義，一旦發生醫療糾紛，處方是必不可少的證據。療養院應定期組織醫護人員學習《處方管理辦法》、《藥品管理法》等法律法規，加強醫護人員的法律意識，端正態度，認真書寫處方，確保處方質量和安全。

醫師要以病人為中心，樹立真誠為病人服務的理念，杜絕開大處方。藥劑人員應通過“四查十對”審查處方，對發現的不規范處方應及時告知醫生進行修改，做到當時發現問題馬上退處方，讓醫生修改正確后方可給患者發藥。藥劑人員認真審核處方，準確調配藥品，及時糾正處方錯誤,共同配合，相互監督，層層把關，就一定能進一步提高處方書寫質量，減少不合格處方的發生率，杜絕醫療差錯，提高醫療水平[2]。

藥房應及時完善療區藥品信息，及時更新《療養院藥品目錄》和《療養院藥品處方集》，藥師要與醫師多溝通，讓醫師及時了解藥房藥品的品種和藥品的用法用量、適應證、禁忌證和不良反應等，以便醫生減少藥品名和用法用量的錯誤率。同時藥房應定期分析整理不規范處方，對存在的問題提出改進的意見，并提交改進意見至藥事管理委員會。

4 結語

2011年，我院領導根據上級要求，加強處方管理，療區進行了兩級管理制度，先由藥房進行每月自查，再由我院醫療質量控制小組每季度對處方進行分析檢查。同時我療區上級單位領導每半年對我院藥房處方進行監督檢查。在療區領導的重視下，在藥房工作人員、醫師的共同努力下，2011年上半年我院處方合格率為99%。我院始終堅持發現處方問題及時讓醫師修改，雖然在日常工作中有不規范的處方存在，由于能及時發現和修改，使我院處方的合格率始終保持在99%以上。

[1]中華人民共和國衛生部.處方管理辦法(中華人民共和國衛生部令第53號)[S].北京：中國法制出版社，2007：1.

[2]駱佑娣，蔡威黔.門診不合格處方調查分析[J].國際醫藥衛生導報，2006，12(5)：116.