COPD經口氣管插管患者非計劃性拔管的護理對策

李言秀

(山東省臨沂市沂水中心醫院 276400)

COPD經口氣管插管患者非計劃性拔管的護理對策

李言秀

(山東省臨沂市沂水中心醫院 276400)

目的通過有效的護理對策使慢性阻塞性肺疾病(COPD)經口氣管插管患者非計劃性拔管減少。方法對2008年2月至2010年2月COPD經口氣管插管患者采取預見性的護理措施，選擇有效的固定，C采O取PD適當的肢體約束和有效的鎮靜，嚴密監護高危人群，建立管道標示，規范護理操作等。結果 經口氣管插管患者非計劃性拔管的發生率2006年1月至2008年1月為11.45%，2008年2月到2010年2月為2.21%(p＜0.01)。結論采取預見性的護理措施對減少COPD經口氣管插管患者非計劃性拔管有效。

非計劃性拔管;COPD;氣管插管;護理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣道阻塞為主要特征的嚴重呼吸道疾患，晚期常并發呼吸衰竭。給患者行經口氣管插管，實施機械通氣，是COPD患者在病情危重關頭首選的呼吸支持手段。但在有創機械通氣中，較為常見的嚴重并發癥之一是氣管插管非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)。UEX是指未經醫護人員同意，患者將插管拔除或氣管插管脫落，也包括醫護人員操作不當所致拔管［1］。發生UEX事件，可導致患者病情惡化，再氣管插管困難，甚至死亡;還可造成增加患者醫療費用，延長住院天數等不良后果。我院ICU2008年2月至2010年2月對COPD經口氣管插管患者采取了預見性的護理措施等，取得較好效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院ICU2006年1月～2008年1月COPD經口氣管插管患者96例:男59例，女37例，年齡范圍52～89歲，平均年齡63歲。2008年2月～2010年2月COPD經口氣管插管患者136例:男81例，女55例，年齡53～92歲，平均年齡65歲。兩時間段病人性別、年齡、基礎情況差異無統計學意義。

1.2 護理措施針對UEX相關的風險因素，采取的措施有(1)對護理人員進行專業培訓，了解發生UEX的相關因素，提高護士對UEX的認知。(2)對氣管插管的固定方法加以改進，使導管固定穩固，防止脫管。(3)對躁動或意識障礙的患者進行有效的肢體約束。(4)對UEX高風險的患者，合理使用鎮靜劑。(5)及時評估拔除氣管插管指征。(6)對護士工作失誤造成的UEX進行分析，加強薄弱環節的管理。

1.3 觀察指標 觀察2006年1月～2008年1月及2008年2月～2010年2月COPD經口氣管插管患者非計劃性拔管發生情況。

1.4 統計學方法 數據以(x±s)表示，采用SPSS1110軟件進行統計學處理，計量資料采用兩樣本t檢驗，計數資料用%表示，采用卡方檢驗，以p＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 2006年1月～2008年1月96例中UEX 11例占11.45%;2008年2月～2010年2月136例中UEX 3例占2.21%，兩時間段比較有統計學意思(p ＜0.01)。

2.2 2006年1月～2010年2月發生UEX14例患者原因及兩個時間段UEX發生原因的比較，見表1。

表1 不同原因造成UEX情況(n=14)

3 討論

經口氣管插管是搶救COPD危重患者首選的呼吸支持手段，而UEX是氣管插管中最嚴重的并發癥之一，約8% ～10%可意外脫出［2］。從結果中可以看出，采取預見性護理措施，COPD經口氣管插管患者UEX的發生率明顯下降，2006～2008年與2008～2010年兩時間段比較，p＜0.01。

3.1 對護理人員進行培訓對護士加強專科技術培訓，尤其是對年輕缺乏經驗的護理人員進行重點培訓，使他們能充分認識UEX的風險因素，掌握UEX風險評估技巧，并知曉發生UEX時的緊急預案與處理流程［3］。做好與氣管插管患者的溝通工作，對神志清醒的患者，尤其應進行健康宣教，說明插管的目的、重要性及自行拔管的危害，教會患者如何配合呼吸機，達到人機協調。熟悉與氣管插管患者的溝通技巧，如用圖片、手勢、書寫等與患者交流，以增進了解患者的需求。COPD急性加重期的患者，有年齡大、病程長、癥狀重、合并癥多等臨床特點，要做好心理護理工作。由于老年人的記憶力、聽力及反應能力的下降，在交流時應注意語速和聲調，使用尊稱，并不厭其煩地交待，多詢問。出現UEX事件后我科組織護理人員進行分析討論，找出原因，制定相應護理對策。通過系統的培訓，提高我科護理人員對UEX的防范意識和處理UEX的能力，把UEX對患者造成的危害降到最低限度。

3.2 對氣管插管的固定方法加以改進，使導管固定穩固，防止脫管:在UEX發生中，氣管插管因導管固定不牢而導致脫落的有3例，占21%。常規的雙膠布固定的目的是避免導管隨呼吸運動而上下滑動損傷氣管粘膜，只能起到簡單的固定作用。COPD急性加重期的患者常因出汗及口腔分泌物的增多使膠布失去粘性，患者更換體位或躁動時導管脫出。2008年2月以來，我科采用了新的氣管插管的固定方法，剪2條15～20cm長的膠布，從一端剪開12～15cm，未剪開的一端固定在一側頰部，剪開的一端膠布一條固定在口唇的上側，另一條順時針方向螺旋纏繞在氣管插管外露部分;另一條膠布同法固定在另一側頰部，剪開的一端膠布一條固定在口唇的下側，另一條逆時針方向螺旋纏繞在氣管插管外露部分，另加系帶一條，長度依據患者頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在氣管插管上系緊，再環繞1～2圈打結，松緊以可容納1指左右。護理人員應每班監測并記錄氣管插管的深度及氣囊的壓力，如有改變應及時復位。固定的膠布應每天更換，發生松脫或潮濕后隨時更換。采用新方法固定氣管導管后，無一例患者氣管插管自行脫落。

3.3 適當有效的肢體約束護士應充分評估插管患者的耐受程度，對有拔管危險因素的患者，在充分解釋、盡量減少患者不適的基礎上，給予有效的肢體約束。因為單純的約束在患者不適的基礎上會更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，約束很難保證患者完全喪失拔管能力。COPD患者多為老年人，具有情緒不穩定，固執和適應性差等特點，對宣教的知識不能夠完全理解，再加上其對插管的耐受性較中青年人差、經口氣管插管較經鼻插管痛苦大，故易發生UEX。因此，我科針對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者，告知其插管只是暫時的，等病情穩定后會給予拔除氣管插管;增加病人的舒適度:妥善固定氣管導管，重視人工氣道的管理，吸痰時動作輕柔，協助采取舒適體位等;采取有效的約束，保證患者雙手距離導管至少20cm，防止患者采取曲頸等方法拔管。從表1可見未約束造成UEX的發生從75%降到25%。

3.4 合理使用鎮靜劑 對躁動或意識障礙的患者，應遵醫囑合理使用鎮靜劑，以減輕患者的不適，緩解焦慮恐懼等一些負性的情緒體驗。同時也可以減輕插管患者的不適感，減少呼吸做功而利于治療。用APACHEII評分，對20±10分的患者進行重點監護，對于氣道反應較激烈、人機對抗或異常煩躁的患者可給予咪唑安定或丙泊酚微量泵推注。由于合理有效地使用鎮靜劑，降低了UEX的發生率。從表1可見，2006至2010年未使用鎮靜劑發生UEX 4例:其中2006年至2008年3例，占75%;2008年至2010年1例，占25%。

3.5 及時評估，做好醫護溝通，及時拔除氣管插管:護理人員密切觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度、自主呼吸是否有力、血氣分析結果及人機配合情況，及時評估，并做好記錄，與醫生做好溝通，對符合拔管指征的患者及時拔管，避免導致患者的不耐受而自行拔管。

3.6 加強巡視、規范護理程序，減少失誤:在UEX的風險因素中，因醫護人員的粗心、觀察巡視不及時，未滿足患者舒適需要，以及忽視患者拔管傾向而未進行有效約束等，這些都是因護理人員的工作責任心欠佳造成UEX的發生。針對以上護理工作中的薄弱環節我們進行了護理干預，采取相應的措施(1)在為氣管插管患者翻身拍背，行口腔護理，更換固定導管膠布或吸痰等操作時，應雙人合作。更換體位時，要保持頭頸部與氣管插管的一致性。呼吸機管道連接氣管導管后要有一定的移動度，避免過分牽拉導管。(2)嚴密監護UEX的高危人群，盡量滿足患者需求，對躁動和意識障礙的患者，如約束肢體不能解決問題時，應通知醫生及時給予鎮靜劑。(3)對有拔管傾向的患者，護士應有預見性地約束肢體。護士應掌握約束技巧、意外拔管后病情的正確評估及緊急處理等，床邊備好簡易呼吸器及面罩，以備UX發生時的應急使用。加強巡視，尤其在夜間和護士換班前后1h，應增加巡視次數。有研究顯示43%的UEX發生在夜間，77%發生在護士不在床旁的時機［4］，因病情不能使用鎮靜劑、患者又較煩躁時，護士因有其他工作不能守在床邊時，可囑其他護士或護生守在床邊防止UEX發生。(4)建立管道標示及評估導管滑脫風險，為確保氣管插管護理安全，我科采用紅色不干膠做明確標記，定為高危導管。評估記錄內容:置管時間、插入深度、是否通暢。正確收寫護理診斷，提出護理問題有自行拔管或管道滑出的危險，設定預期目標，落實導管護理措施，及時評價導管的安全性。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發呼吸衰竭在病情緊急的情況下，都需要經口氣管插管進行機械通氣來挽救其生命，UEX的發生有醫、護、患等多方面的因素。針對其原因，我科采取預見性護理，通過對護理人員進行培訓，提高其防范意識及能力，嚴密監控高危人群，改進導管的固定方法，采取適當的約束和有效的鎮靜，并及時評估拔管指征等，降低了UEX的發生率。

［1］陳愛萍.ICU患者非計劃性拔管及相關研究發展［J］.中華護理雜志，2007，10(42):934.

［2］張波，高和.實用機械通氣治療手冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:61－64.

［3］黃秀午.ICU護理風險事件的原因分析與防范［J］.淮海醫藥，2007，1(25):66.

［4］范河谷，關月娥，許智紅.ICU老年病人夜間非計劃性拔管原因分析及對策［J］.南方護理學報，2002，9(6):34－36.

Objective:To reduce the unplanned extubation in the endotracheal intubation COPD patients through the effective nursing measures.Methods:Taking the anticipative nursing measures reduces the unplanned extubation for the endotracheal intubation COPD patients from Feb 2008 to Feb 2010，such as selecting the effective fixation，taking appropriate limb restraint and effective sedation，monitoring the high－risk groups，building the pipeline label，standardizing nursing measures.Results:The rate of unplanned extubation was 11.45%from Jan 2006 to Jan 2008，and the rate of unplanned extubation was 2.21%from Feb 2008 to Feb 2010(p ＜0.01).Conclusion:To take the anticipative nursing measures for endotracheal intubation COPD patients could reduce the probability of unplanned extubation.

unplanned extubation;COPD;tracheal intubation;nursing measures

R473.56

B ［學科分類代碼］320.7120

2012－04－25

1001—814X(2012)04—0018—03