標準大骨瓣開顱血腫清除術治療重型顱腦外傷側裂區損傷29例臨床分析

熊立芳 張獻科

湖南省益陽市沅江市人民醫院神經外科，湖南沅江 413100

標準大骨瓣開顱血腫清除術治療重型顱腦外傷側裂區損傷29例臨床分析

熊立芳 張獻科

湖南省益陽市沅江市人民醫院神經外科，湖南沅江 413100

目的 探討標準大骨瓣開顱血腫清除術在重型顱腦外傷側裂區損傷治療中的應用價值。 方法 將58例重型顱腦外傷側裂區損傷患者隨機分為觀察組和對照組各29例，觀察組采用標準大骨瓣開顱血腫清除術治療，對照組采用常規大骨瓣開顱血腫清除術治療，比較兩組治療效果。 結果 觀察組術后GCS評分明顯高于對照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組總生存率為82.76%，對照組總生存率為44.83%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 標準大骨瓣開顱血腫清除術可以徹底有效地清除重型顱腦外傷側裂區損傷患者的壞死腦組織并確切止血，有效清除其顱內血腫，改善其血液循環，降低其顱內高壓，從而降低病死率，提高患者的生存質量。

顱腦外傷；側裂區；腦水腫；大骨瓣

顱腦外傷致側裂區損傷患者，嚴重的單側腦水腫是導致其死亡和致殘的主要原因[1]。為探討其有效治療方法，2009年1月～2011年12月，本院采用標準大骨瓣開顱血腫清除術治療重型顱腦外傷側裂區損傷患者29例，獲得了滿意的效果，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

58 例患者均符合重型顱腦損傷的診斷標準[2]，其中，男38例，女20例；年齡18～62歲，平均38歲；交通事故致傷46例，高空墜落致傷10例，暴力致傷2例。入院時格拉斯哥評分（glasgow coma score，GCS）為 3～8 分，受傷至入院手術時間為1.5～5.0 h，平均2.5 h。將患者按入院手術序號隨機分為觀察組和對照組各29例，兩組患者的性別、年齡、入院時GCS評分及受傷至入院手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均在全麻下進行手術。觀察組采用標準大骨瓣開顱血腫清除術治療[3]，手術切口自顴弓上0.5 cm、耳屏前1 cm處開始，于耳廓上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前止于前額發際下，骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，旁開正中線矢狀竇2～3 cm，鉆孔5～6個，形成一個大小約12 cm×15 cm的骨窗，形成骨瓣后咬除蝶骨嵴外約1/3，顯露蝶骨平臺，以充分暴露顳葉和部分額葉，切開硬腦膜以充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。徹底清除血腫、挫裂傷壞死腦組織，如伴有顳葉鉤回疝則行腦疝復位術，以減少繼發性腦損傷。探查同側大腦中靜脈及其屬支血栓情況，徹底清除硬膜下壞死腦組織和血腫組織，并切開側裂蛛網膜以減輕對側裂血管的壓迫。對照組采用常規大骨瓣開顱血腫清除術治療，根據顱腦CT檢查確定血腫部位，根據其具體部位分別采用額顳、顳頂、頂枕大骨瓣開顱行血腫清除和去骨瓣減壓術。所有患者術后均常規放置引流管，圍術期脫水降顱壓等各項治療措施均按顱腦創傷臨床救治指南要求執行[4]。

1.3 觀察指標

觀察所有患者術后1周內的GCS、顱內壓（ICP）、腦水腫、中線移位情況。并于傷后3個月按照GOS預后評分標準評定患者的預后。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS 12.0軟件包處理，計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術后GCS評分明顯高于對照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組GOS預后評分良好或中殘13例（GOS 4～5 分），重殘或植物生存狀態 11 例（GOS 2～3 分），死亡 5例，總生存率為82.76%；對照組GOS預后評分良好或中殘5例（GOS 4～5 分），重殘或植物生存狀態 8 例（GOS2～3 分），死亡16例，總生存率為44.83%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術后各項觀察指標比較（±s）

表1 兩組患者術后各項觀察指標比較（±s）

組別 例數（n） GCS（分） ICP（kPa） 腦水腫（mL）中線移位（mm）總生存率[n（%）]觀察組對照組29 29 8.7±2.0 6.2±1.1 1.6±0.4 2.3±0.7 45.5±1.8 75.3±1.6 3.3±1.2 6.5±1.1 24（82.76）13（44.83）

3 討論

重型顱腦損傷患者死亡的主要原因是在于損傷后的血腫形成、腦水腫、腦腫脹所導致的惡性顱內高壓。有研究顯示，入院時GCS 3～5分的特重型顱腦傷的病死率超過50%[5]。重型顱腦外傷側裂區損傷患者，由于其解剖上緊鄰蝶骨嵴，正好是對沖性腦損傷和其他腦外傷的釋力點，同時在側裂區還有復雜的導靜脈和側裂靜脈叢[6]，一旦發生腦挫裂傷極易引起血管痙攣甚至完全性閉塞，致使腦組織供血、供氧不足和血管源性腦水腫，并導致急性單側腦腫脹[7]。隨著腫脹的腦組織向對側移位，并壓迫對側側裂區血管，可迅速加劇腦循環障礙，增加腦梗死的發生率。其有效的治療措施就是通過手術進行充分的內外減壓[8]。

傳統的大骨瓣開顱血腫清除術是根據腦挫裂傷和血腫部位的不同采用局部骨窗治療，包括額顳、顳頂、頂枕大骨瓣等，由于骨窗不夠大，難以明確出血來源，無法徹底清除壞死的腦組織和確切止血，達不到充分減壓的目的[9]，而且容易增加腦膨出和腦組織嵌頓發生的概率[10]。標準大骨瓣開顱血腫清除術可形成一個大小約12 cm×15 cm的骨窗,其暴露范圍較傳統方法大，不僅便于術中徹底清除壞死腦組織和止血，而且還可迅速解除腦靜脈受壓，改善損傷局部的血液循環，有利于減輕腦水腫和緩解中線移位，并減輕腦組織的缺血性損傷，達到保護腦組織的目的。此外，由于骨窗位置較低，并在形成骨瓣后將蝶骨嵴外1/3咬除，從而使顳葉底面充分減壓，有利于改善側裂區血管的血液供應和靜脈回流，同時也解除了腦干的受壓，達到提高搶救成功率的目的[12]。本研究中，采用標準大骨瓣開顱血腫清除術治療的觀察組，術后GCS評分明顯高于采用常規大骨瓣開顱血腫清除術的對照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對照組 （P<0.05），表明標準大骨瓣開顱血腫清除術更能有效降低重型顱腦外傷側裂區損傷患者的顱內壓，從而有利于緩解患者的臨床癥狀和體征；觀察組的總生存率優于對照組的總生存率（P<0.05）。這一結果表明標準大骨瓣開顱血腫清除術更有利于提高患者的生存率與生存質量。

綜上所述，標準大骨瓣開顱血腫清除術可以徹底有效地清除重型顱腦外傷側裂區損傷患者的壞死腦組織并確切止血，有效清除其顱內血腫，改善其血液循環，降低其顱內高壓，從而降低病死率，提高患者的生存質量。

[1]章劍.標準大骨瓣開顱血腫清除對重度顱腦外傷側裂區損傷致單側腦腫脹的療效觀察[J].中國全科醫學，2010，13（11B）：3682-3684.

[2]Munch E，Hom P，Schurer L，et al.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy[J].Neuro surgery，2000，47（2）：315.

[3]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，1998，14（6）：381-382.

[4]江基堯，李維平，徐蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經外科雜志，2004，20（1）：37-40.

[5]劉溪窗，譚新杰，韓國強，等.急性特重型顱腦損傷1927例[J].中華創傷雜志，2006，22（6）：471-472.

[6]Pfefferkorn T，Eppinger U，Linn J，et al.Long-term outcome after suboccipital decompressive craniectomy for malignant cerebellar infarction[J].Stroke，2009，40（9）：3045-3050.

[7]曹樂勝，聶郁林，蔣爭鳴，等.交通傷致對沖性側裂區腦挫裂傷的早期處理[J].中華創傷雜志，2006，22（4）：246-248.

[8]Alexander E.Management severe traumatic brain injury by decompressive craniectimy[J].Neurosurgery，2001，48（3）：704-710.

[9]王銀生，張中原，張久蛟.標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效觀察[J].河北醫藥，2009，31（21）：2943.

[10]Daboussi A，Minville V，Leclerc-Foucras S，et al.Cerebral hemodynamic changes in severe head injury patients undergoing decompressive craniectomy[J].J Neurosurg Anesthesiol，2009，21（4）：339-345.

[11]申永輝，杜萍，韓建立.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷96 例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（34）：8469.

[12]Borkar SA，Prasad GL，Agrawal D，et al.Cerebellar hemorrhage following supratentorial decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury[J].Neurol India，2009，57（5）：681-682.

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1674-4721（2012）07（a）-0242-02

2012-04-10 本文編輯：陳 ?。?/p>