對基本醫(yī)療保險立法問題的幾點思考

彭高建

（國務院法制辦公室 北京 100035）

中國的全民醫(yī)保已經(jīng)由擴大范圍步入提升質量的新階段。建設“質量醫(yī)保”的根本途徑或根本標志應該是“法制醫(yī)保”。為此，加強基本醫(yī)療保險立法應該成為建設“質量醫(yī)保”的應有之義。

1 關于基本醫(yī)療保險體系的建立

二十世紀八十年代以前，我國城鎮(zhèn)實行的是機關事業(yè)單位職工的公費醫(yī)療和企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度,在農(nóng)村實行的是合作醫(yī)療制度。九十年代以來，開始進行醫(yī)療保險制度改革，國家先后出臺了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《國務院關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》、《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》、《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、“十二五”醫(yī)改規(guī)劃等一系列重要文件。

根據(jù)這些文件，我國將建立多層次的醫(yī)療保障體系，包括國家基本醫(yī)療保險、單位醫(yī)療保險（又可細分為職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等）、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助四大組成部分。其中，國家基本醫(yī)療保險制度由于廣覆蓋、保基本而居于體系中的核心地位。

對于基本醫(yī)療保險制度，2010年出臺的《中華人民共和國社會保險法》作了原則性的規(guī)定。該法將我國的基本醫(yī)療保險制度劃分為職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大塊。對職工基本醫(yī)療保險制度，社會保險法作了一些規(guī)定，包括籌資模式、繳費年限、待遇標準、目錄管理、費用結算、基金支付、定點管理、轉移接續(xù)等內(nèi)容。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，該法沒作太多規(guī)定，僅規(guī)定國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，并授權國務院規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法。

2 關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌

從已經(jīng)建立醫(yī)療保險制度的各國情況看，根據(jù)其覆蓋范圍、籌資來源、服務提供方等，可以分為全民健康服務型（全覆蓋，由財政稅收籌資，公立機構提供醫(yī)療服務）、私人保險型（由雇主或者雇員個人購買私人醫(yī)療保險，個人繳費，由私立機構提供服務）、社會保險型（法律強制覆蓋，由雇主與雇員共同出資形成非營利的保險基金，由公立與私立機構混合提供醫(yī)療服務）等三大類型。全民健康服務型國家以英國為代表，私人保險型國家以美國為代表，社會保險型國家以德國為代表。不管哪種類型的國家，其基本醫(yī)療保險制度都追求保障范圍盡量廣泛的目標。世界衛(wèi)生組織在本世紀之初提出了實現(xiàn)全民健康的目標，有關人權和社會保障的國際公約也提出了建立平等社會保障制度的要求。

我國幅員遼闊、人口眾多、地區(qū)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差異明顯。隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，特別是科學發(fā)展觀確立后，人們對實現(xiàn)平等社會保障的呼聲越來越高。憲法第四十五條規(guī)定我國公民享有平等的社會保障權。國務院出臺的“十二五”醫(yī)改規(guī)劃也明確提出：加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。這些都為我們今后一段時期內(nèi)的醫(yī)療保險工作指明了方向。盡快建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度，已經(jīng)成為越來越多人的共識。目前，已有5個省級、41個地市級和162個縣級行政區(qū)進行了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的探索，為在全國建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度積累了經(jīng)驗。實踐證明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，促進了公平性，適應了城鎮(zhèn)化、工業(yè)化過程中人員流動的需要，節(jié)省了醫(yī)療保險的管理成本，提高了保障水平，有利于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。同時，也為醫(yī)療保險立法創(chuàng)造了良好條件。

3 關于基本醫(yī)療保險立法

目前，除全國人大常委會制定了《中華人民共和國社會保險法》外，國務院制定了《失業(yè)保險條例》、《工傷保險條例》。下一步，國務院還將適時制定《生育保險條例》、《基本養(yǎng)老保險條例》、《基本醫(yī)療保險條例》等行政法規(guī)。就醫(yī)療保險立法而言，筆者認為，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在籌資模式、待遇標準、管理方式上都有很大的相似性，近期需統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，可先考慮制定《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險條例》。與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度相比，職工基本醫(yī)療保險制度在籌資模式、待遇標準、管理方式等很多方面均有自己的特點，因而需要制定單獨的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》。但是，在分別制定這兩個條例時，需提前做好制度的銜接性安排，為下一步制定統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險條例》做好鋪墊，而不要形成將來制度融合的法律障礙。

筆者認為，在進行基本醫(yī)療保險立法時，需規(guī)范以下幾方面的內(nèi)容：

3.1 合理劃定不同主體的責任

社會保險的一項重要原則是社會共同責任，即國家、社會、單位、家庭和個人都要對社會保險制度承擔一定的責任。在基本醫(yī)療保險立法中，要合理劃分國家、單位和個人三方的費用承擔比例。目前，政府、單位和個人對基本醫(yī)療保險制度都不太滿意，尤其是個人自負的門診和住院費用比例過高，參保人員意見較大。因此，在進行醫(yī)療保險立法時需做好充分的調研，對政府、單位和個人的承受能力進行認真摸底，通過立法合理劃分不同主體的責任，將政府責任明確為最后兜底以及對特困人群的社會醫(yī)療救助；鼓勵個人購買商業(yè)保險；強化對單位繳費的征收，核定合理的繳費基數(shù)。

3.2 確定可持續(xù)發(fā)展的運行模式

中國的醫(yī)療保險制度改革進行了近二十年，但在醫(yī)療保險體系和有關政策銜接方面仍然存在較多爭論。

就國家基本醫(yī)療保險制度而言，我國現(xiàn)行的是統(tǒng)賬結合模式。對這一制度，理論界存在不同看法，認為其存在兩大問題：一方面，統(tǒng)籌賬戶未區(qū)分不同風險人群和不同疾病，實行的是“大而全”的費用支付制度；另一方面，個人賬戶設計起付線太高、封頂線太低，個人賬戶資金與社會統(tǒng)籌資金不能調劑使用，年輕人用不了個人賬戶無保險可言，而老年人卻根本不夠用，醫(yī)療保險是否需要建立個人賬戶，以及在門診和住院中是否實行同樣的報銷方式，都需做進一步的研究。

就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度而言，目前實行的是個人繳費與政府財政補助相結合，從嚴格意義上講，這種模式更像是社會保障，而不是社會保險。這些年，政府補貼不斷提高，但大多是一事一議，補貼標準的增長幅度簡單劃一，制度設計缺乏科學論證，制度模式的可持續(xù)發(fā)展問題值得進一步研究。

立法是管長遠、管根本的。因此，我們在進行基本醫(yī)療保險立法前，需要對個人賬戶、籌資模式等基本問題進行認真的調查研究，加以科學的論證分析，看準后再寫入法規(guī)條文中。

3.3 統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通管理、醫(yī)療保險制度三項改革

實踐證明，醫(yī)療保險制度的建立完善，離不開衛(wèi)生體制和藥品流通體制的改革。我國對三項制度進行改革已經(jīng)十多年。實事求是地講，各項改革的進度是不平衡的。在進行醫(yī)療保險立法時，必須同時制定有關醫(yī)藥分離、藥品價格管理、藥品流通管理、醫(yī)院付費結算方法等規(guī)定，營造良好的外部法制環(huán)境。否則，醫(yī)療保險制度改革難以單兵突進。

3.4 明確相關的法律責任

立法的必要性很大程度上是由法律的嚴肅性、懲戒性所決定的。對各主體在各個環(huán)節(jié)的違法行為規(guī)定具體、可操作的處罰措施，可以有力保證制度的貫徹落實。基本醫(yī)療保險涉及醫(yī)、藥、患、保等多個主體。由于信息不對稱，始終存在道德風險、利益博弈，欺詐與反欺詐一直并行。這些都要求在立法時設計具體的法律責任，強化對違法行為的防范和懲處。

[1] 中華人民共和國社會保險法[EB/OL].http://www.gov.cn/flfg/2010-10/28/content_1732964.htm,2010-10-28.

[2] 國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知(國發(fā)[2012]11號)[E].2012.