泰興市“四控”提升基金使用效率

總量控制、源頭控制、過程控制和出口控制，調動了醫療機構和醫生的積極性，增強了其自律意識，抓住了醫療費用控制的“牛鼻子”，有效減少了過度醫療、違規現象

面對醫保覆蓋人群不斷擴大、醫保服務需求不斷提升、醫保管理難度不斷加大等新情況，近年來，江蘇省泰興市不斷完善醫療保險支付制度，形成了以總額預付、定額結算為主，單病種限價結算、按人均定額結算為輔的復合支付模式，構建“總量控制、源頭控制、過程控制(實時醫保稽查)和出口控制”四位一體的精確化管理體系，有效地抓住了費用控制的“牛鼻子”。

一、總量控制

通過“預算管理、總量控制、結余獎勵、超支分擔”的制度設計，將醫院利益和醫保基金的合理使用有機結合，由他律變為自律。首先是預算。測算下一年度基金收入，以此定支，將統籌基金支出分為本市一級、二級及以上醫院、門特(含慢性病)和轉外費用四個部分，分別進行支出預算。其次是指標。一是總量控制體系，分別是各醫院年度預算總額和工作量、人次人頭比和次均住院費用指標。年度預算總額指標分解到每個月，形成月度結算指標;工作量指標參照上年該院住院人次制定，超支部分在年終進行彈性決算;人次人頭比是為遏制醫院分解住院設計的;次均住院費用用于年終彈性決算，判斷醫院超支的合理性。二是質量考核指標，分別是藥占比、個人自付率和單病種付費指標。藥占比參照國家相關規定制定，用來考核醫院費用支出質量，若藥占比高就說明醫院存在過度治療行為，超標費用醫保不予支付，不進入年終彈性決算;個人自付指標是為了防范醫院把費用負擔轉嫁給病人而設計的，超標費用全部由醫院承擔;單病種付費指標，按照“規定病種價格、按人頭付費”模式，先在疝氣、闌尾炎等幾個病種上試行。第三是結算。根據每年度初下達各醫院使用額度和考核指標，每月結算，扣除超標費用，年終再進行彈性決算，次均住院費用不得超過5%的彈性增幅。

二、源頭控制

對全市1444名定點醫師實行“駕照式”積分淘汰制管理，對在醫保結算年度內違規累計扣分達到10分的，暫停醫保服務3個月，累計被扣15分者暫停醫保服務6個月，被扣20分者取消其定點醫師資格。

三、過程控制(實時醫保稽查)

成立專職巡查小組，采取實地稽查、明察暗訪等方式，對照考核辦法和協議文本要求，對各定點醫療機構進行定期和不定期綜合考評，嚴厲查處“陰陽賬”、假病歷、掛床住院、冒名住院等違規騙保行為。聘請社會監督員，對定點醫療機構執行醫保政策情況進行全面監督。

四、出口控制(費用審核結算)

對重點醫院全面實行集中審核制度，現場調閱病歷，核對數據，嚴格結算。經辦人員對每筆費用的核報嚴格遵守復核、審核和審批的內控制度。對有疑問的醫療費用，及時啟動醫療專家會審制度，通過專家把關，查處“小病大治、超量用藥”等過度診療行為，堵住醫保基金流失的黑洞。每月統計用藥排名，實行前三位濫用藥（械）及時限制或淘汰，有效遏制過度醫療行為。