北京市某區社區衛生服務站運行現狀調查

陳開紅，楊 崢，張亞蘭，馬 巖，陶麗麗

1997年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》明確提出“改革城市衛生服務體系，發展社區衛生服務”［1］。經過幾年的快速發展，我國社區衛生服務已經初具規模。但社區衛生服務站作為社區衛生服務中心在社區的觸角和網底，其發展和建設尚不平衡，城鄉之間差異較大。本研究旨在通過對北京市某區社區衛生服務站進行現況調查，了解社區站點的運行情況及存在的問題，找出解決問題的對策，為完善社區衛生服務站的功能、提高社區居民的滿意度提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本次調查時間為2010年6月，調查對象為北京市某區135家社區衛生服務站。調查的主要內容為2009年1—12月135家社區衛生服務站的基本運行情況。

1.2 研究方法 采用電子版調查問卷通過網絡進行在線填寫，問卷內容包括社區衛生服務站的基本情況、門 (急)診服務、公共衛生服務的開展情況。同時對12家社區衛生服務站的負責人進行深入訪談。

1.3 質量控制 調查前由區社管中心對社區衛生服務站負責填寫問卷的人員進行了統一培訓，培訓內容包括網絡填寫的注意事項、具體各個條目及選項的確切含義。

1.4 統計學方法 針對網絡直報的Excel表格數據進行轉化，采用SPSS 16.0進行統計學分析。

2 結果

2.1 基本情況 社區衛生服務站的管理模式延續了所屬社區衛生服務中心的管理模式，分別有收支兩條線、社管統籌、院辦院管和系統外四種模式。135家社區衛生服務站中88家是醫保定點機構，占65.2%;81家是“新型農村合作”定點機構，占60.0%;15家社區衛生服務站直報“疫情及突發公共衛生事件”，占11.1%;115家社區衛生服務站完成標準化建設，占85.2%。135家社區衛生服務站擁有1 391.3萬固定資產，收支兩條線中心下屬站固定資產853.0萬，社管統籌中心下屬站為273.8萬，院辦院管中心下屬站為162.5萬。135家社區衛生服務站中實行醫藥分開或藥房托管的社區衛生服務站有25家，占18.5%，收支兩條線中心下屬站點實行醫藥分開的比例較高，有21家，占29.6%。2009年135家社區衛生服務站全部實行藥品零差率銷售。

2.2 基本醫療

2.2.1 門 (急)診服務 2009年135家社區衛生服務站覆蓋人口為1 456 841人，共開展門診服務1 350 037人次，平均10 000.3人次/站。其中全科990 820人次，中醫279 554人次，其他服務86 775人次。開展急診服務18 850人次，其中急診搶救18人次。具體見表1。

2.2.2 老年人診療及首診服務 2009年轄區135家社區衛生服務站共診療1 629 053人次，其中開展老年人診療681 210人次，首診180 077人次。其中對符合優惠政策的老年人免收掛號費631 470人次。具體見表2。

2.2.3 出診服務 2009年135家社區衛生服務站提供出診服務18 942人次，平均140.3人次/站，其中系統外社區衛生服務站出診服務最多 (平均258.4人次/站)。為老人出診16 171人次，平均119.8人次/站，其中系統外社區衛生服務站為老人出診服務最多 (平均232.7人次/站)。平均出診的醫務人員20 301人次，觀察患者242 212人次。具體見表3。

表1 2009年社區衛生服務站門 (急)診情況統計表Table 1 The statistics table of outpatients and emergency in community health service stations in 2009

表2 2009年社區衛生服務站診療服務情況統計表Table 2 The statistics table of diagnosis and treatment in community health service stations in 2009

表3 2009年社區衛生服務站出診服務情況統計表Table 3 The statistics table of visiting services in community health service stations in 2009

2.3 公共衛生

2.3.1 基本公共衛生服務 2009年135家社區衛生服務站共提供計劃生育服務10 831人次，法定傳染病報告209例，傳染病家庭訪視2 862次，訪視精神病患者1 111人次，免疫接種90 874人次。具體見表4。

2.3.2 健康教育與健康促進 2009年轄區135家社區衛生服務站共制作宣傳欄1 308期，發放健康教育宣傳材料767 875份，發放健康處方437 268份，開展健康教育講座1 397次，參加社區健康教育講座56 671人次，開展健康促進活動687次，健康促進39 868人次，健康咨詢241 349人次。具體見表5。

表4 2009年社區衛生服務站基本公共衛生服務情況統計表Table 4 The statistics table of public health in community health service stations in 2009

表5 2009年社區衛生服務站健康教育與健康促進情況統計表Table 5 The statistics table of health education and promotion in community health service stations in 2009

3 討論

3.1 存在問題 綜合社區衛生服務站負責人的深入訪談結果，我們了解到社區衛生相比傳統的醫療行業，還處于發展的最初階段，各項保障政策和發展模式尚在不斷探索和完善中，尤其對于處于體系末端的社區衛生服務站來說，面臨的困難和存在的問題阻礙了社區衛生服務體系的整體發展。

3.1.1 專業人才缺乏 “招人難、留人難”一直是困擾社區衛生發展的一個問題。此次社區衛生服務站調研，“專業人才缺乏”成為各個社區衛生服務站排在首位的問題。問卷調查的數據提示社區衛生服務站基本醫療和公共衛生的工作量日益增多，對于專業人才的需求也逐漸增多。由于編制緊缺，目前此區社區衛生服務機構外聘人員較多，流動性大，特別是醫護人員變動頻繁，造成隊伍不穩定，對社區醫療安全構成威脅。另外，社區衛生機構收入與大醫院存在差距，并且無相應的傾斜政策，醫務人員對社區衛生服務機構的滿意度低，也會導致人才流失。針對轄區社區衛生服務站的發展需求調查表明，目前社區衛生服務站短缺的人才主要為全科醫師、中醫師及檢驗人員，人才短缺數量較大的為全科醫師、康復醫師和檢驗人員。

3.1.2 醫務人員福利待遇低 調查發現，社區衛生服務站普遍反映醫務人員福利待遇低，突出的一點便是外聘人員待遇低。目前在實行收支兩條線的社區衛生服務機構中正式人員工資待遇為人均5萬余元，而外聘人員僅為正式人員待遇的一半。對于在同一崗位、完成同樣工作量的正式人員和外聘人員，其待遇差距過大。目前轄區社區衛生服務機構外聘人員大多承擔著全科醫、護、防關鍵崗位的重要工作，是單位的業務骨干，保障著公共衛生和社區基本醫療工作的正常開展。特別是在農村地區社區衛生服務機構中，外聘人員已占絕大多數，并承擔著全科醫護防等重要任務，造成了外聘人員隊伍不穩定。

3.1.3 藥品種類和限級的問題 由于醫保藥品目錄的限制，使得社區衛生服務站的藥品種類受到了限制。患者來社區衛生服務站看病，原來去三級醫院常開的藥在社區衛生服務站開不了，患者不滿意;患者去大醫院看完病，開了處方，來社區衛生服務站拿藥輸液，社區衛生服務站沒有藥，患者和大醫院都不滿意。醫保政策規定社區藥費報銷比例高于二三級醫院，但藥品種類的限制明顯抵消了社區衛生機構的報銷優勢，同時也打擊了居民來社區衛生服務站看病的熱情。

3.1.4 面積小，業務用房不足 目前轄區社區衛生服務站業務用房來源主要以無償使用和租用為主，所占的比例為69.9%和25.3%。社區衛生服務站的調研顯示目前站點主要缺少公共衛生類用房。近幾年隨著社區衛生改革的深入，社區衛生服務站承接的工作越來越多，內容越發廣泛。如:各項保障任務、應急接種等。隨著工作量的加大，業務用房緊張的矛盾越發凸顯。

3.1.5 醫療技術水平有限 由于薪酬及發展前景限制，社區衛生服務站難以吸引高層次的衛生專業人才;同時社區衛生服務站患者就醫人數有限、疾病種類有限，社區醫務人員專業鍛煉機會少，不利于專業技術水平的提高;另一方面，社區衛生服務站醫務人員專業技術培訓缺乏。上述三方面的原因導致了社區衛生服務站醫務人員的醫療技術水平有限。隨著百姓對社區衛生的逐步認識，居民就醫需求的提高，使得社區醫務人員的專業技術水平與百姓的期望值存在越來越大的差距。

3.2 解決思路 社區衛生服務站作為社區衛生服務網絡的觸角，日益深入百姓身邊，也正逐步滿足了普通百姓的看病需求，使社區衛生的可及性得到了很好地發揮。不可否認，社區衛生服務站的發展還存在不少困難和瓶頸問題，我們需要面對諸多問題中的關鍵點，尋求解決的突破口，以促進社區衛生事業的平衡發展。

3.2.1 著力解決外聘人員同工不同酬問題，逐步改善社區人員工資待遇 社區衛生服務站的外聘人員不同于一般意義上的外聘人員，這些人員是區編辦下達編制內的人員，因人事招聘相關規定，部分外聘人員未能轉入正式編制。下一步要逐步解決外聘職工“同工不同酬”的問題，擬分2年外聘職工達到正式職工的收入水平，即2010年達到正式職工年人均工資收入的60%，2011年與正式職工工資收入持平，徹底解決外聘人員不平等的待遇問題，依法實現“同工同酬”管理，穩定社區衛生人員隊伍。建立合理的薪酬增長機制［2］，調動社區衛生服務站醫務人員的工作積極性，提高工作效率。

3.2.2 提高社區人員專業技術水平，保證社區衛生服務質量增加社區衛生服務站在職人員的崗位培訓是提高業務能力的重要途徑。近幾年來，社區衛生服務的不斷發展，在職醫務人員的崗位培訓情況得到了很大的改善，但仍不能滿足社區業務發展需要。社區衛生服務站醫務人員是直接面對社區患者的基層服務群體，既需要有一定的業務素質，又需要較強的溝通和協調能力。亟須通過加強定期和不定期的崗位培訓，及時補充和更新專業技術知識。培訓課程中可適當增加醫學心理學、社會學、急救醫學、康復醫學等科目，使社區衛生服務站醫務人員不僅掌握一定的醫療、預防、保健等知識，還具備一定的心理咨詢、組織協調、疾病管理等能力，從而全面提高綜合素質，保證社區衛生服務質量。同時建立合理的人才流動機制，在保證社區衛生人才穩定的基礎上注重人才的交流與技術的提升［3］。

3.2.3 擴大社區用藥目錄，方便百姓就醫 社區衛生這個新生事物尚未茁壯成長之時，尚需要國家相關部門出臺相應的政策予以扶持。社區衛生服務不同于傳統的醫療機構，“方便就醫、方便百姓”是社區衛生服務的一個宗旨。目前社區限制用藥問題已經成為患者對于社區衛生服務不滿意的一個重要影響因素。建議政府層面加以溝通協調，邀請醫保部門下到社區基層實地調研，了解普通百姓的實際就醫需求，適當擴大社區用藥目錄，方便百姓就醫。

3.2.4 優化社區人員調配，提高社區工作效率 對于轄區社區衛生服務站的調研發現，在職醫務人員普遍反映社區工作量越來越大，工作負擔日漸加重。目前社區的編制包括正式和外聘都未完全配備到位，社區“招聘難”是其中的一個重要原因。人員編制問題正在爭取逐步解決的過程中，目前針對日益增多的社區業務工作，需要從社管中心的層面上優化社區人員調配，不同區域之間，依據業務的繁忙程度進行暫時調整，特別是應對突發事件時，更應全面統籌各個社區衛生服務機構的力量，形成“全區一盤棋”的格局。

3.2.5 加大經費投入，保障社區衛生服務站安全運行 各級政府的大力支持是社區衛生服務得以順利發展的必要條件［3］。轄區的社區衛生服務站除完全收支兩條線單位下屬站點外，還包括社管統籌、院辦院管、系統外中心下屬站點及獨立社區站點，成員復雜，經費來源不一。定性訪談的結果顯示亟須增加的投入按照需要的迫切程度依次為人員工資、公共衛生經費和醫療業務經費。考慮到相當一部分社區衛生服務工作是無償服務，社區衛生服務站的收入所得尚不能維持支出平衡，因此需要加大經費投入，減輕社區運行的經費負擔，保證社區衛生服務站的正常運轉。

1《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pM30115/200804/18540.htm.2011.

2 王芳，尤川梅，王斌.社區衛生服務機構發展中的主要問題剖析—基于社區衛生服務機構績效評價現場預試驗結果［J］.中國衛生政策研究，2011，4(2):34－39.

3 王錚，龔勛，陳瑤，等.武漢市社區衛生服務的現狀分析［J］.中國衛生經濟，2008，27(2):45－47.