胃癌穿孔患者術后預后影響因素分析

張 昊，高黎黎，薛會朝，武兆忠

胃癌穿孔是一種嚴重的并發癥，約占胃癌患者總數的0.9% ～4.0%［1］。該病起病急，多伴有腹膜炎，且患者年齡普遍較大，合并疾病多，預后較差。因此，本研究采用Cox模型回顧性分析2000年7月—2011年7月收治的61例胃癌穿孔手術患者的臨床資料，對患者預后的多個影響因素進行探討，為今后該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2000年7月—2011年7月收治的胃癌穿孔手術患者61例為研究對象，其中男43例，女18例;年齡48～75歲，平均 60.84歲。伴彌漫性腹膜炎 13例(21.31%)，局限性腹膜炎48例 (78.69%)。15例患有合并疾病，其中貧血5例、心肺疾病4例、糖尿病3例、低蛋白血癥3例。25例行姑息性切除術，25例行一期根治術 (D010例，D115例)，11例行單純修補術 (3例加做胃空腸吻合術)。術前短暫應用廣譜抗生素，胃腸減壓，糾正水、電解質酸堿紊亂等;術中均使用消化道吻合器，腹壁切口減張縫合且行穿孔部胃壁活檢;術后輔以化療。

1.2 方法 回顧性分析61例患者的臨床資料，包括: (1)主要人口學特征:性別、年齡;(2)腹膜炎:彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎;(3)手術方式:單純修補術、姑息性切除術、一期根治術;(4)合并疾病:心肺疾病、糖尿病、低蛋白血癥和貧血;(5)胃癌TNM分期:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據分析，采用單因素及多因素Cox回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 胃癌穿孔患者臨床特征 術中經病理診斷確診胃癌54例，術前診斷為胃癌穿孔7例，術前診斷率為11.48%。根據TNM分期:Ⅰ期0例;Ⅱ期4例，均行一期根治術;Ⅲ期23例，其中15例行一期根治術，5例行姑息性切除術，3例行單純修補術;Ⅳ期34例，其中20例行姑息性切除術，8例行單純修補術，6例行一期根治術。所有患者穿孔病灶為潰瘍型癌，胃竇部穿孔39例，胃體小彎側穿孔18例，胃底賁門部4例。

2.2 手術并發癥及生存情況 7例 (11.48%)患者出現并發癥，包括3例肺部感染，1例心功能不全，1例腸梗阻，1例吻合口瘺，1例單純穿孔修補后再穿孔;其中單純修補術組并發癥發生率為18.18% (2/11)，姑息性切除術組為12.00%(3/25)，一期根治術組為8.00%(2/25)。術后中位生存時間120 d，1、3、5年生存率分別是31.15% (19/61)、3.28%(2/61)和0;其中單純修補術組術后中位生存時間16 d(1～180 d)，姑息性切除術組術后中位生存時間90 d(2～710 d)，一期根治術組術后中位生存時間450 d(6～1 770 d)。

2.3 胃癌穿孔患者術后預后相關因素的單因素Cox回歸分析以患者死亡為失效事件 (1=死亡，0=未死亡)，采用Cox回歸來分析性別、年齡、腹膜炎、合并疾病、胃癌TNM分期及手術方式與患者生存時間的關系。結果顯示，合并疾病、胃癌TNM分期及手術方式3個變量進入方程，而其他因素與生存時間的關系差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.4 胃癌穿孔患者術后預后相關因素的多因素Cox回歸分析對單因素Cox回歸分析篩選出差異有統計學意義的變量進行多因素Cox回歸分析顯示，為Ⅱ期胃癌比較，Ⅲ期 (OR=4.875，P=0.040)和Ⅳ期 (OR=9.386，P=0.006)胃癌穿孔患者的生存情況差 (見圖1)。與一期根治術相比，行單純修補術 (OR=3.937，P=0.008)和姑息性切除術 (OR=2.347，P=0.031)患者的預后較差 (見圖2)。此外，患有的合并疾病也是預后的危險因素 (OR=4.337，P=0.002，見表2)。

表1 胃癌穿孔患者術后預后相關因素的單因素Cox回歸分析Table 1 The univariate Cox regression analysis on prognostic factors of postoperative patients

表2 胃癌穿孔患者術后預后相關因素的多因素Cox回歸分析Table 2 The multivariate Cox regression analysis on prognostic factors of postoperative patients

3 討論

目前關于手術方式對胃癌穿孔患者術后預后影響的報道多見，而對于胃癌穿孔患者預后多種影響因素的綜合分析的研究較少［2－4］。本研究對61例胃癌穿孔術患者的臨床資料進行分析，探討多方面因素對患者生存的影響。

由于胃癌穿孔患者中老年人占多數 (62.30%)，按TNM分期以Ⅲ和Ⅳ期為主，病理以分化不良的潰瘍型胃癌多見［5－6］，且常伴有心肺疾病、糖尿病、低蛋白血癥和貧血等合并疾病及不同程度的腹膜炎，影響患者圍術期的存活率。本研究對相關因素進行了Cox回歸分析顯示，胃癌穿孔患者術后的預后與胃癌TNM分期的關系最密切。與Ⅱ期胃癌比較，Ⅲ期(OR=4.875，P=0.040)和Ⅳ期 (OR=9.386，P=0.006)胃癌穿孔患者的生存情況差?；加械暮喜⒓膊∫彩穷A后的危險因素 (OR=4.337，P=0.002)。但穿孔后不同程度腹膜炎患者的生存情況差異無統計學意義，可能與目前廣譜抗生素的應用有關。

圖1 各期胃癌穿孔患者術后生存曲線Figure 1 Survival curves for postoperative patients with different TNM stage

圖2 不同術式胃癌穿孔患者術后生存曲線Figure 2 Survival curves for postoperative patients with different style of surgery

胃癌穿孔的治療原則是診斷一經確立應立即手術治療。單純修補術是挽救生命的應急措施，但因胃癌急性穿孔多見于分化不良的腺癌，不易形成纖維組織，癌組織脆硬，穿孔較大，易出現出血、再穿孔等并發癥，手術病死率高達27%～82%［7］，故主要適用于一般情況差，且癌腫廣泛轉移而無法切除者。Andronescu等［8］認為，姑息性切除術能解除胃癌病灶，恢復消化道的通暢，改善患者的生活質量，因而姑息性切除術在該病治療中仍有重要作用，可用于一般情況尚可但腫瘤廣泛轉移而無法切除者。而對于病灶局限、無廣泛轉移者，應積極行一期根治術。與上述結論類似，本研究通過多因素Cox回歸分析表明，與一期根治術相比，行單純修補術 (OR=3.937，P=0.008)和姑息性切除術 (OR=2.347，P=0.031)患者的預后較差。

另外，傳統觀點認為患者腹腔污染重、組織水腫重，或全身情況較差，估計不能耐受手術者，應先行單純修補，待病情穩定后2～3周再行二期根治術。與本研究結果相似，黃國民等［9］、文英［10］研究指出，隨著醫療技術的提高，各種監護設施的完善，術中消化道吻合器及廣譜抗生素的應用，特別是靜脈營養支持的實施，一期胃癌根治術安全性明顯提高、療效明顯優于分期手術患者。此外，由于胃癌穿孔多見于Ⅲ期和Ⅳ期，如在術后3周再次手術，常在第二次手術時發現腫塊難以切除或出現廣泛種植，故不建議分期手術。

胃癌穿孔患者術后的預后不良，與胃癌TNM分期的關系最密切;而是否有合并疾病是機體能否耐受手術的參考條件;在患者全身狀況許可情況下，建議行一期胃癌根治術。但鑒于胃癌穿孔的發生率較低，本研究收集病例數量較少，所以該研究結果有必要進一步進行多中心、大樣本驗證。

1 祝智軍.胃癌穿孔的外科治療 ［J］.中華胃腸外科雜志，2001，4(1):48.

2 趙占吉，王國良，李軒，等.胃癌急性穿孔的外科治療 (附68例報道)［J］.解放軍醫學雜志，2008，33(7):876－877.

3 Kamer E，Unalp HR，Atahan K，et al.Outcomes of surgical therapy and prognostic factors in spontaneous gastric tumor perforation ［J］.U-lus Travma Acil Cerrahi Derg，2009，15(6):571－578.

4 Kotan C，Sumer A，Baser M，et al.An analysis of 13 patients with perforated gastric carcinoma:a surgeon's nightmare?［J］.World Journal of Emergency Surgery，2008，3(1):17.

5 郭世偉，王德清，尤祥正，等.28例胃癌穿孔Ⅰ期根治切除報告［J］.中國腫瘤，2003，12(8):490－491.

6 許慶文，蘇學軍，魯玨.胃癌急性穿孔的診斷治療:附48例報告［J］.中國普通外科雜志，2003，12(7):517－519.

7 Adachi Y，Mori M，Maehara T，et al.Surgical results of perforated gastric carcinoma［J］.Am J Gastroenterol，1997，92(3):516 －518.

8 Andronescu P，Angelescu M，Miron A，et al.Palliative total gastrectomy［J］.Chirurgia(Bucur)，1996，45(3):97 －100.

9 黃國民，鄭連文，房學東，等.胃癌穿孔的外科治療［J］.中國普通外科雜志，2009，18(10):1027－1029.

10 文英.胃癌急性穿孔27例診治體會 ［J］.中國普通外科雜志，2005，14(10):799－800.