皮膚多重擴張技術在燒傷患者頭面頸部瘢痕整形中的應用

劉向文

德陽金榮醫(yī)學美容專科醫(yī)院，四川德陽 618000

皮膚多重擴張技術是利用缺損組織周圍的正常組織修復缺損，其質(zhì)地、顏色、厚度都相近，具有其他修復方法不可比擬的優(yōu)點，改變了以往整形外科拆東墻補西墻的做法。近年來，隨著擴張器技術的進一步發(fā)展，在臨床上的應用不斷發(fā)展，其有效的修復效果得到充分的肯定。頭面頸部在燒傷后常常會遺留瘢痕，甚至瘢痕攣縮導致功能障礙，給患者的外觀和心理帶來極大的負面影響。臨床治療方法一般有游離皮片的移植，瘢痕直接切除等，但常常會帶來皮片攣縮、色素沉著、外觀上與正常皮膚不協(xié)調(diào)的后果。自1976年美國整形外科醫(yī)生Radovan首先應用皮膚擴張器以來，皮膚多重擴張技術在整形外科已得到廣泛應用[1]，經(jīng)擴張產(chǎn)生的皮膚的顏色、質(zhì)地結(jié)構(gòu)與受區(qū)相似，術后皮瓣不攣縮，感覺存在，外觀自然。少數(shù)患者也有并發(fā)癥出現(xiàn)，如血腫、感染、擴張器外露、切口裂開、擴張器不擴張、皮瓣壞死、注水困難等。本科2008～2010年采用皮膚多重擴張技術的方法修復面部瘢痕32例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年1月～2010年12月德陽金榮醫(yī)學美容專科醫(yī)院整形外科收治的32例頭面頸部燒傷后瘢痕的患者，男19例，女13例，年齡11～46歲，平均年齡31歲。其中火燒傷15例，煙花燒傷8例，燙傷9例；頭部瘢痕13例，面部瘢痕14例，頸部瘢痕5例，其中切除瘢痕面積最小2.2×3.4 cm2，最大 14 ×19 cm2，擴張器最小容量 50 mL，最大容量500 mL，擴張器均為上海威寧整形制品有限公司提供。

1.2 方法

成人均在局麻下進行，兒童在全麻下進行，根據(jù)瘢痕部位和形狀選擇擴張器，盡可能在同一部位埋置多個擴張器，保持不同腔隙的獨立，防止某一擴張器發(fā)生破裂或滲漏，埋置擴張器頭部29個，面部25個，頸部9個，其中一次使用一個擴張器23例，一次使用2個擴張器20例。切口設計在瘢痕內(nèi)0.2 cm或瘢痕外0.2 cm左右的正常皮膚，長為2～6 cm，切開皮膚和皮下組織，在筋膜淺層分離出一個平整厚度一致的腔隙，范圍稍大于擴張器，確切止血。檢查擴張器是否滲漏，置入擴張器，底部展平，避免底盤反折，注射壺置入臨近切口的瘢痕皮下盡可能遠離擴張囊，常規(guī)放置負壓引流，分層縫合切口。即可向擴張器內(nèi)注入5～10 mL的0.9%氯化鈉溶液、慶大霉素和地塞米松的混合液，以適當?shù)膲毫χ寡挥绊懬锌谟虾推ぐ暄\為宜，創(chuàng)區(qū)輕加壓包扎，術后48～72 h拔除引流管，7～12 d拆線，靜止后用4號半或5號半的針頭定期向擴張囊內(nèi)注入，一般間隔3～4 d，間隔時間根據(jù)擴張表皮的松弛度、顏色而定，每次注水量以不影響皮膚血運為準，直到達到擴張所需要的皮膚量。由于皮膚在擴張器取出轉(zhuǎn)移后會有回縮現(xiàn)象，Ⅱ期擴張時可以采用銳性分離，選擇較大容量的擴張器，注水速度較常規(guī)減緩，并延長靜止擴張的時間。一般擴張時間在1～3個月，Ⅱ期擴張時先根據(jù)瘢痕大小設計所需皮瓣的大小和形態(tài)，在取出擴張器，形成擴張皮瓣后根據(jù)擴張皮瓣的大小決定切除瘢痕的面積大小。最后置負壓引流使皮瓣貼近基底，適當加壓包扎，2～3 d拔除引流管，7～9 d 拆線。

2 結(jié)果

2.1 擴張情況

經(jīng)過6個月～1年的隨訪，所有患者在經(jīng)過Ⅰ、Ⅱ期修復后均取得滿意效果，切口處愈合良好，修復創(chuàng)面的功能及外形較滿意。其中1例擴張器外露，分析原因是由于切口設計在瘢痕處，因瘢痕未成熟穩(wěn)定而影響切口愈合，所以，盡量在燒傷后待瘢痕成熟穩(wěn)定時行手術治療，術后并發(fā)癥會少些。

有2例患者術后出現(xiàn)血腫，均發(fā)生在面部擴張器植入術后24 h內(nèi)，而在術中并沒有見到明顯的出血點，可能由于剝離本身和術中注射加有腎素的腫脹液的原因使部分小血管當時收縮痙攣不出血，而在藥物作用消失后出血，所以在術中一定要充分止血，在擴張囊剝離完成后不應急著植入擴張器，用濕紗布填塞數(shù)分后再次止血。

2.2 典型病例

患者，男性，42歲，左側(cè)面部燒傷瘢痕，術前瘢痕圖片見圖1。安放2個擴張器置于瘢痕部的前后，50 mL和80 mL，擴張后效果見圖2。切除瘢痕，手術后效果見圖3。

3 討論

3.1 頭面頸部瘢痕的修復時機

增生性瘢痕一般6個月～2年后漸趨成熟，變軟而平坦，充血消退，因此這種瘢痕最好在瘢痕軟化時，穩(wěn)定后再行手術治療。對于深Ⅱ度燒傷瘢痕常常增生嚴重，甚至攣縮導致口角歪斜、瞼外翻等功能障礙，對于這種瘢痕應盡早切除[2]。本組中1例擴張器外露，由于切口設計在瘢痕處，因瘢痕未成熟穩(wěn)定而影響切口愈合，所以，盡量在燒傷后待瘢痕成熟穩(wěn)定時行手術治療，術后并發(fā)癥會少些。

3.2 擴張器選擇

根據(jù)修復的部位，瘢痕大小形態(tài)及可擴張皮膚的大小形態(tài)來決定，面部常選擇圓形、腎形，由于面頸部深層為軟組織擴張器除向外擴張外，尚有部分向內(nèi)擴張，所以面部擴張容量一般按1 cm面積擴張4～5 mL擴張容量計算，頸部按12～14 mL 計算[3]。

3.3 擴張器的埋置

對于成人一般采用局部麻醉，便于掌握分離層次，減少創(chuàng)面出血[4]。切口一般選擇在鄰近正常皮膚0.5 cm左右瘢痕內(nèi)，如果修復區(qū)邊緣為軟化性瘢痕切口可置于供區(qū)皮膚側(cè)，可以與埋置區(qū)軸線相平行，也可以與軸線相垂直，擴張器埋置深度一般在面部埋于皮下，頸部埋于頸闊肌淺層。埋植腔隙剝離時一般采用潛行鈍性分離，面部應盡量在皮下淺筋膜和腮腺咬肌筋膜平面以上分離，避免損傷腮腺導管、三叉神經(jīng)及面神經(jīng)。頸部可在頸闊肌前面分離，在頸闊肌深層分離擴張后的皮瓣較厚，修復面部會顯得臃腫，剝離的范圍一般大于擴張囊周邊1 cm，有效的保留頸前淺靜脈和頸外靜脈的屬支是頸部擴張皮瓣轉(zhuǎn)移成功的關鍵，注射壺一般埋置于切口附近的瘢痕下，位置不可離囊太近，以免穿刺注液時誤傷擴張囊。

3.4 注水期間的觀察及并發(fā)癥的預防

擴張器因需反復多次的注水，加上是組織代用品植入體內(nèi)，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，可能會出現(xiàn)血腫、感染、皮膚壞死、擴張器外露、擴張器滲漏及疼痛等并發(fā)癥。因此，在注水期間的觀察尤其重要，在一次注水時應觀察皮膚的血運及患者的感受，一般注水時患者經(jīng)常有疼痛感，對于難以忍受的疼痛可考慮少量多次注射、緩慢持續(xù)注射或擴張注射液中加入利多卡因以及局部神經(jīng)封閉等方法緩解疼痛。早期注水過急過快可導致囊內(nèi)壓過高，局部皮膚蒼白、切口裂開、血運障礙，過快超量的擴張，使擴張區(qū)中央皮膚越來越薄，Ⅱ期轉(zhuǎn)移時遠端會出現(xiàn)血運障礙。血腫也是埋植擴張器早期較易出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于面頸部血管密集，血液循環(huán)豐富，有較多的由深至淺的穿支血管，在分離腔隙時很容易切斷血管，本組有2例術后血腫均發(fā)生在面部擴張器植入術后24 h內(nèi)，可能由于剝離本身和術中注射加有腎素的腫脹液的原因使部分小血管當時收縮痙攣不出血，而在藥物作用消失后出血，所以在擴張囊剝離完成后不應急著植入擴張器。

3.5 Ⅱ期修復術

Ⅱ期修復術先取出擴張器，其切口可以是原先埋置時的切口，也可以是設計皮瓣的邊緣，擴張囊基底周邊形成的較厚的纖維環(huán)，對皮瓣舒展有影響，應將其切除，囊壁上的纖維包膜一般可自行吸收，可不切除，如果影響皮瓣舒展則切除。

3.6 皮瓣的設計與應用

面部是人體重要的美學器官，在應用皮膚多重擴張技術修復面部瘢痕時，皮瓣的設計和修復方式是手術效果的關鍵，在設計皮瓣時要根據(jù)面部瘢痕的大小、部位、形態(tài)來設計皮瓣的大小和形態(tài)，一般面積相對小的瘢痕，在瘢痕周圍埋置擴張器，可以采用推進皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、易位皮瓣等方法修復切除后瘢痕，對于面部相對較大的瘢痕局部無正常組織可擴張利用時，可以采用遠位帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣[5-6]。另外，在修復面部瘢痕時逆行設計也很重要，皮瓣大小和伸展不足會形成對眼瞼口角和上唇的牽拉。

皮膚多重擴張技術具有以下優(yōu)點：（1）可以依據(jù)瘢痕的大小，選擇不同大小的擴張器，擴張后可以形成足夠量的皮膚，以松弛的無張力的皮膚修復創(chuàng)面，傷口容易愈合，減少復發(fā)的概率。（2）擴張后形成的皮瓣的色澤、質(zhì)地、厚度與受區(qū)相近，修復后受區(qū)平整、外形佳。（3）使用皮膚多重擴張器擴張形成皮瓣增強了皮瓣血運，利于皮瓣的成活及傷口愈合。總之，皮膚多重擴張技術在治療頭面頸部燒傷后瘢痕時是一種良好的方法，由于與其他治療方法相比需要二次手術，耗時長，另外常常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此在治療過程中要綜合考慮患者的實際情況，考慮瘢痕位置及大小及擴張區(qū)的位置，準確估計可擴張皮膚的大小，合理選取擴張器，術中仔細操作盡量避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。

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