右美托咪定對胃腸道開腹手術全麻患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響

盧 燕 何綺霞 蔡樹云 楊 志 姚業興

1.廣東醫學院附屬醫院麻醉科，廣東湛江 524001；2.廣東省韶關市粵北人民醫院神經內科，廣東韶關 512000

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺能受體（α2-adrenoceptor，α2-AR）激動劑，是美托咪定的右旋異構體，與α2-AR的親和力為可樂定的8倍[1]，具有鎮靜、抗焦慮和抗交感作用，且其作用呈劑量依賴性。本文旨在探討右美托咪定對胃腸道開腹手術全麻患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科于2010年6月～2011年3月在全身麻醉下擇期行胃腸開腹手術患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡28～71歲，隨機將患者分為右美托咪定組（D組）和0.9%氯化鈉溶液組（C組），每組20例。排除標準：高血壓病史；目前正應用心血管活性藥物者；有明顯心、肺、肝、腎功能異常者。兩組一般資料比較見表1。

由表1可見，兩組患者年齡、性別、體重等差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前8 h禁食、禁飲，麻醉前30 min肌內注射苯巴比妥鈉100 mg、東莨菪堿0.3 mg，入手術室后常規監測心電圖、血壓以及脈搏血氧飽和度，麻醉前兩組患者分別接受靜脈微泵輸注右美托咪定0.4 μg/kg（D組）和等容量0.9%氯化鈉溶液（C組），持續輸注15 min，觀察5 min后兩組患者均應用微泵輸注異丙酚、靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、咪唑安定0.04 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行快速全麻誘導，氣管插管后接麻醉機行間歇正壓通氣（潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12/min），麻醉維持采用微泵輸注異丙酚，輔以吸入七氟醚1 MAC，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，必要時靜脈追加舒芬太尼，術畢待患者蘇醒及自主呼吸恢復良好后拔管送回病房。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項目 D組 C組年齡（歲）性別（男/女，n）體重（kg/m2）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（/min）50.3±6.3 11/9 58.8±12.3 123.2±14.5 66.3±6.8 74±13 48.5±7.1 10/10 56.5±10.7 120.3±12.9 64.5±5.1 71±11

1.3 觀察指標

兩組患者入室后連續監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），于麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、切皮后 1 min（T2）、術畢（T3）、拔氣管導管（T4）各時點抽取非靜脈輸液側肘靜脈血5 mL，立即注入抗凝管，1 000 r/min離心5 min，分離血漿置-20℃保存待檢。放免法測定血漿腎素活性（PRA）、血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）和醛固酮（ALD）含量，并記錄各時間點的SBP、DBP和HR的變化。

1.4 統計學處理

2 結果

兩組患者各時點 SBP、DBP、HR、PRA、Ang-Ⅱ、ALD 指標的比較見表2。

由表 2可見， 在 T0和 T3時點，D組的 SBP、DBP、HR、PRA、Ang-Ⅱ、ALD與C組比較差異無統計學意義（P>0.05），而在 T1、T2、T4時點，D 組的 SBP、DBP、HR、PRA、Ang-Ⅱ、ALD與C組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者各時點SBP、DBP、HR、PRA、Ang-Ⅱ、ALD的比較

3 討論

胃腸道開腹手術臨床上常采用氣管內插管全身麻醉，其中氣管插管，手術開始切皮，術畢拔管等都是對患者應激較大的步驟，應激是機體遭受傷害性刺激時所做出的適應性綜合反應，目的是使機體抵抗力增強，保持和恢復機體內環境的穩態。在應激反應中，除垂體-腎上腺皮質系統，交感-腎上腺髓質系統參加外，RAAS也參加了反應。正常情況下,機體血壓主要依靠這幾個升壓系統（交感神經系統、腎素-血管緊張素系統和精氨酸升壓系統），但在全身麻醉狀態下交感神經受到抑制，血管的神經調節功能受到不同程度的抑制，血管緊張度下降，血壓降低，而RAAS作為體液調節因子的作用加強，是維持血壓循環穩定的重要因素[2]。圍術期間，由于患者精神上的憂慮或對手術的恐懼，患者容易處于極其緊張狀態，加上麻醉與手術操作的不良刺激，常會導致心率增快和血壓升高，各重要臟器的功能處于強烈的應激狀態[3]。當機體處于應激狀態時，RAAS被過度激活后，PRA、Ang-Ⅱ和ALD濃度迅速顯著升高，Ang-Ⅱ作為RAAS中創傷應激反應中調節因子，其血漿濃度可發生顯著改變，因此可作為機體應激反應的指標[4]。

右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，通過激動中樞神經系藍斑的α2受體（包括α2AAR、α2BAR和α2CAR亞型），抑制神經元放電而產生鎮靜、催眠、抗焦慮作用。在臨床麻醉中主要用于鎮靜、抗焦慮、提高血流動力學的穩定性，并能減少麻醉劑的用量[5-6]。本研究旨在觀察右美托咪定對胃腸道手術患者全身麻醉下行開腹手術時對RAAS的影響，通過在全麻誘導前15 min緩慢泵注0.4 μg/kg右美托咪定，實驗結果顯示D組相對于C組在氣管插管、手術開始切皮和拔氣管導管時的SBP、DBP和HR均發生不同程度的降低，保持心率低于基線并降低血壓[7]，循環系統相對更穩定。同時D組患者血漿PRA、Ang-Ⅱ和ALD含量也較C組降低，而在麻醉前和術畢時減少不明顯，說明在發生強烈刺激的時候，右美托咪定能提高血流動力學的穩定性，在全身麻醉中能夠減輕氣管插管和拔管等刺激，增加麻醉的平穩性[8]，減輕胃腸手術患者的應激反應，而腎素是RAAS生理轉化的限速酶，因此，筆者推測右美托咪定可能是通過抑制圍術期血漿腎素水平，從而抑制RAAS分泌的。

綜上所述，胃腸道開腹手術全麻誘導前靜脈輸注右美托咪定可使患者血流動力學更穩定及抑制RAAS的分泌，從而使患者能更安全平穩地渡過氣管插管、手術開始切皮及拔管時圍術期較大的應激反應。

[1]Bekker AY，Basile J，Gold M，et al.Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy：efficacy.hemodynamic profile and side effects[J].J Neurosurg Anesthesiol，2004，16（2）：126-135.

[2]Sarzani R，Salvi F，Dessi-Fulgheri P，et al.Renin-angiotensin system，natriuretic peptides，obesity，metabolic syndrome，and hypertension：an integrated view in humans[J].J Hypertens，2008，26（5）：831-843.

[3]Benedetto U，Sciarretta S，Roscitano A，et al.Preoperative Angiotensinconverting enzyme inhibitors and acute kidney injury after coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg，2008，86（4）：1160-1165.

[4]蔡宏達，林財珠.血管緊張素Ⅱ與麻醉[J].國外醫學：麻醉學與復蘇分冊，2004，25（5）：270-272.

[5]Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamaics and anaesthetic requirements[J].Drugs R D，2006，7（1）：43-52.

[6]PedenCJ，ClooteAH，StratfordN，etal.Theeffectofintravenousdexmedetomidine premedication on the dose requirement of propofol to induce loss of consciousness in patients receiving alfentanil[J].Anaesthesia，2001，56（5）：408-413.

[7]Menda F，Kner O，Sayin M，et al．Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients undergoing fast-track CABG[J].Ann Card Anaesth，2010，13（1）：16-21．

[8]胡憲文，張野，孔令鎖，等.不同劑量右美托咪定抑制氣管插管誘發患者心血管反應效應的比較[J].中華麻醉學雜志，2010，30（11）：1304-1306.