構建顧問醫師模式推動區域新農合雙向轉診守門人體制建設的調查研究

尹繼明，蘇黛絲，李偉明，林純良，陳光鎮，劉元生，程本坤，宋寶香，陳國翔，林廣裕，李 喬，林之喆，俞光勝

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出“建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制。城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式，帶動社區衛生服務持續發展。同時，采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療服務下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。”雙向轉診守門人體制成為目前公認的解決“看病難、看病貴”的有效途徑之一。我國多地已在積極探索雙向轉診的有效途徑，但至今尚未有操作性較強、值得推廣的范例［1］。現有研究認為雙向轉診難以落實的原因在于:缺乏可操作的轉診標準和指南［2－3］;基層醫療機構自身能力尚不足;居民對基層醫療機構的現狀和醫療水平缺乏信任感;上級醫院為避免下轉患者在康復治療期間發生醫療糾紛的連帶責任，造成上轉容易、下轉難的現象［4］。基于此，本調查以汕頭區域為樣本［5］，在專家訪談和問卷調查的基礎上，結合當地農民“上大醫院看病找熟人”的民情，提出構建顧問醫師模式，來推動區域內新型農村合作醫療 (新農合)雙向轉診守門人體制的建立。

顧問醫師模式是指在不改變目前醫療規則的前提下，區域新農合主管部門為鄉鎮衛生院的責任醫師配置數位三級醫院的顧問醫師，顧問醫師指導責任醫師對患者進行診療，對需要轉診的患者提出參考性建議，并實行提高雙向轉診患者的報銷比例、及時下轉康復患者等激勵手段。

1 對象與方法

1.1 調查對象

1.1.1 新農合管理專家和醫療專家 選取粵東某市衛生局、農合辦、人社局醫保科、三級醫院和鄉鎮衛生院等的新農合管理專家5名，衛生法律專家1名，三級醫院和鄉鎮衛生院有關醫療專家12名，共18名專家。

1.1.2 雙向轉診具有典型代表性的三方主體 (1)三級醫院醫生:于2011年3—11月，每周末到區域內1家三級醫院調查當日出門診或病房值班及每月參加全市醫保專家會議的內外婦兒各科醫生，共調查了區域內所有三級綜合醫院4家和三級腫瘤醫院1家的110名醫生，作為被調查的顧問醫師。(2)鄉鎮衛生院醫生:采用整群抽樣法，按照地理分布與區域中心城市距離的遠近大致劃分為近、中、遠三個地區，在近、中、遠三個地區分別抽取1、2、2家鄉鎮衛生院，共5所鄉鎮衛生院，調查其全部的執業醫師/助理執業醫師共92名;采用簡單隨機抽樣法抽取2011年度在2家三甲醫院進修的鄉鎮衛生院醫生20名。共112名鄉鎮衛生院醫生，作為被調查的責任醫師。(3)參合農民:采用偶遇方式，選取在三級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生站就診的參合農民患者或家屬共1 500名，作為被調查的參合農民。

1.2 調查方法

1.2.1 訪談法 采用個人深入訪談和小型座談法對18名專家進行意見征詢。訪談主要內容包括:由于區域內新農合非強制首診和雙向轉診守門人缺位的現狀，顧問醫師模式能否建立，及推行區域新農合雙向轉診守門人體制建設的切入點;核心問題是與現行的醫療法規的相容性和醫療風險的規避，及其具體操作方式的可行性。由本調查第一作者主持訪談，訪談結果依提綱請專家整理記錄自己的談話意見，再由課題組成員集成為調查結果。

1.2.2 問卷調查 采用自制調查問卷進行調查。(1)三級醫院醫生:調查問卷內容包括對雙向轉診制度的知曉及實踐情況、對顧問醫師模式的態度、對患者轉診信息共享方式的看法等。共發放問卷110份，回收有效問卷103份，有效回收率為93.6%。(2)鄉鎮衛生院醫生:調查問卷內容包括對雙向轉診制度的知曉及實踐情況、對顧問醫師模式的態度、對患者轉診信息共享方式的看法等。共發放問卷112份，回收有效問卷112份，有效回收率為100.0%。(3)參合農民:調查問卷內容包括個人資料、對雙向轉診制度的知曉及實踐情況、就診機構的選擇情況、對雙向轉診制度及顧問醫師模式的看法等。共發放問卷1 500份，回收有效問卷1 031份，有效回收率為68.7%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 訪談征詢結果

2.1.1 關于“以顧問醫師模式為雙向轉診切入點的看法”18名專家都認為這種設想非常好，認為顧問醫師模式實質上就是上級醫院醫生對下級醫院醫生在業務指導的常態化，這種做法也符合當地農民“上大醫院看病找熟人”的民情，但是關鍵要提高基層醫院醫生的診療水平，規范上下級醫院醫生的行為，提高參合農民的知曉度。其中5名新農合管理專家不約而同地將顧問醫師模式與全科醫生制度進行比較，結果都認為顧問醫師模式中雙向轉診的責任醫師和顧問醫師，與全科醫生制度中雙向轉診的全科醫師和專科醫師性質上是類似的，在時間延續上具有相容性。

2.1.2 強制首診與非強制首診的選擇 12名專家考慮到區域內醫療資源分布不均、鄉鎮衛生院的服務水平得不到參合農民的信任，認為應該選擇非強制首診;且衛生法律專家認為強制首診與現行的醫療法規不相容，現行的醫療法規并沒有限制患者自主選擇醫院和醫生，強制首診目前肯定行不通。

2.1.3 雙向轉診守門人由誰承擔 15名專家認為責任醫師由鄉鎮衛生院執業醫師承擔，11名專家認為鄉村醫生沒有能力承擔。至于顧問醫師，10名專家認為必須是具備本科以上學歷、副主任醫師以上職稱、臨床經驗豐富者。

2.1.4 患者信息在顧問醫師與責任醫師之間的共享方式 10名專家認為客觀病歷傳真、主觀病歷電話交流這種方式比較現實，7名專家認為客觀病歷由患者傳遞比較好。衛生法律專家建議先電話口頭交流主、客觀病歷后，以傳真或電子郵件形式雙方同時保存客觀病歷，這種共享方式與現行病歷管理法規不沖突。

2.1.5 關于“顧問醫師模式咨詢性質的看法” 16名專家表示認同該說法，其中7名專家認為即使是咨詢性質，仍然存在責任承擔的問題。衛生法律專家也認同這種說法，至于責任承擔，認為顧問醫師是在責任醫師存在醫療疑難問題時，提出診療建議供參考，是否采納完全由責任醫師決定，最終的診療行為結果應由責任醫師承擔。建議上下級醫院通過簽訂協議，明確雙方的權利義務及法律責任的承擔。

2.1.6 關于“顧問醫師模式與現行醫療法規、規則的相容性及醫療風險問題的看法” 13名專家認為顧問醫師模式與現行的醫療法規能相容，2名專家提出與目前執業醫師定點執業不兼容。衛生法律專家認為顧問醫師模式不僅與現行醫療規則能相容，而且還有一定的積極作用，顧問醫師對責任醫師的咨詢提出參考性建議，還能幫助患者做出理性判斷，減少診療風險，與我國現行的《執業醫師法》等法律法規不沖突。至于顧問醫師模式是否增加了潛在的醫療風險，10名專家認為存在，且表示更多的擔心是增加顧問醫師的責任和風險，有3名專家提出由于顧問醫師在沒有直接接觸患者的情況下，僅憑不熟悉的責任醫師電話介紹，有時很難做出完全準確的判斷，因此建議責任醫師應事先在顧問醫師所在醫院進行專項進修。衛生法律專家認為是否上、下轉診的專業性意見，是醫方基于對患者的病情考慮而提出的，對此后診療是有一定的影響，但是總的影響是積極的;對此建議設置顧問醫師模式是咨詢性質的知情同意書，醫方履行告知義務，患方有自主選擇權，也是患方承擔醫療風險的證明文件。

2.2 問卷調查結果

2.2.1 醫患雙方對雙向轉診守門人概念的知曉情況 醫患雙方對雙向轉診守門人的知曉情況間差異有統計學意義 (χ2=203.41，P ＜0.01，見表1)。

表1 醫患雙方對雙向轉診守門人的知曉情況〔n(%)〕Table1 Awareness of two－way referral gatekeeper from doctors and patients

2.2.2 醫生對顧問醫師模式的態度 有110名 (98.2%)鄉鎮衛生院醫生認為顧問醫師的指導是必要的。共有186名(86.5%)醫生認可顧問醫師模式，愿意承擔責任醫師或顧問醫師;鄉鎮衛生院醫生的參與意愿與三級醫院醫生比較，差異有統計學意義 (χ2=31.78，P＜0.01，見表2)。

表2 責任醫師和顧問醫師的承擔意愿〔n(%)〕Table2 The willingness to be consultant doctor and responsible doctor

2.2.3 參合農民對醫療機構的選擇意向 79.6%的參合農民選擇鄉村衛生站作為首診醫療機構，見表3。

參合農民就醫選擇動機為多選題，59.9%的參合農民選擇了“離家近”，57.0%選擇了“費用低”，44.3%選擇了“醫生水平高”，見表4。

2.2.4 醫患雙方對顧問醫師模式的利益訴求 促使參合農民實踐雙向轉診的因素中，選擇“顧問醫師對鄉鎮衛生院醫生的指導及提供的診療意見”和“手續簡單、快捷”者均超過50%，是主要的利益訴求;“節省費用”和“提高報銷比例”是次要的利益訴求，見表5。

大部分被調查的鄉鎮衛生院醫生在預測的4個利益點上選擇了“增長或提高”，無人選擇“減少”;同樣，大部分被調查的三級醫院醫生肯定了預測的3個利益點，僅有4.0%的醫生認為會“減少”患者群，見表6。

表3 參合農民對各級醫療機構的選擇意向Table3 Participating farmers'selection preference among hospitals of different levels

表4 參合農民的就醫選擇動機Table4 Participating farmers'selection motivation among hospitals of different levels

表5 參合農民對顧問醫師模式的期望利益Table5 Expected benefit of participating farmers to the consultant doctormodel

表6 醫生對顧問醫師模式的期望利益〔n(%)〕Table6 Expected benefit of doctors to the consultant doctor model

2.2.5 醫生對顧問醫師模式安排的意見 對于顧問醫師模式的指導方式，有66名 (64.1%)三級醫院醫生傾向于固定指導一位與本人臨床一級學科專業 (如急診、外科、內科、婦產科、兒科等)相應的鄉鎮衛生院醫生;57名 (50.9%)鄉鎮衛生院醫生傾向于由臨床一級學科各專業數位“顧問醫師”指導其勝任“責任醫師”的工作。此外，在患者診療信息溝通和共享方式上，共有116名 (54.0%)鄉鎮衛生院醫生和三級醫院醫生選擇在主、客觀病歷電話交流的基礎上，再進行客觀病歷傳真的簡便方式。

3 討論

3.1 區域內雙向轉診概況 粵東某市區域內沒有開展政策性引導的雙向轉診［6］，轉診處于任意狀態，參合農民對鄉鎮衛生院缺乏信任感，“小病”于衛生站就近取藥應付，“大病”直奔大醫院，當地農民有“上大醫院看病找熟人”的習慣。雙向轉診的開展，必須引入常態化外源性專業技術資源對鄉鎮衛生院的支持，提高其雙向轉診的專業技術能力，增進參合農民對鄉鎮衛生院醫生的信任感。區域內4家綜合三級醫院規模、業務水平差別不大，醫生存在競爭病源的局面，上下級醫院醫生通過私人友好關系，交流協作上、下轉患者，從而增加他們各自的患者源，是顧問醫師模式構建的民情基礎。

3.2 顧問醫師模式與區域現狀和法規有較高的相容度并具有可操作性 訪談結果表明:一是在非強制首診基礎上實施雙向轉診;二是大多數鄉鎮衛生院基本上具備進行多發病、常見病診療的條件，工作量尚不足，有條件承擔雙向轉診責任醫師的角色;三是針對顧問醫師模式是否會增加醫療糾紛的問題，定義顧問醫師對責任醫師的指導屬于咨詢的性質，不屬于會診的性質，與相關醫療法規不沖突;醫方必須履行告知患方說明義務，患方簽署知情同意書，患者擁有知情選擇權。

3.3 顧問醫師模式于利益面上具有普惠性 問卷結果發現:上、下級醫院醫生和參合農民三方主體對雙向轉診的態度是積極的，99.1%的鄉鎮衛生院醫生都愿意承擔非強制首診雙向轉診的守門人——責任醫師，并對顧問醫師有強烈需求;72.8%的三級醫院醫生表示愿意擔任顧問醫師;大部分參合農民對顧問醫師模式也表示認同。三方主體對該模式給予肯定，尤其是認識到雙向轉診的普惠性和上、下級醫院醫生的共同利益，如顧問醫師模式引導患者進入雙向轉診通道，可以增加各自的患者群從而增加經濟利益，使該體制的重要主體——醫生從根本上認同該體制并積極參與其中，同時參合農民對“提高診療水平、簡化手續”的主要訴求與顧問醫師模式的目標一致。

3.4 顧問醫師模式與將來的全科醫生制度相容并在時間上具有連續性 顧問醫師模式中雙向轉診的責任醫師和顧問醫師，與將來全科醫生制度中雙向轉診的全科醫師和專科醫師，都是引導和規范醫療資源的合理配置，在本質上都是上、下級醫療機構醫生對患者的轉診，是一種必然趨勢，只不過是在不同時期、不同環境條件下必須制定不同的政策的體現。

總的來說，對具有典型代表性的三級醫院醫生、鄉鎮衛生院醫生和參合農民三方主體人群及專家群的調查結果表明，在該區域實施“以顧問醫師模式推動雙向轉診守門人體制”符合當地民情，具備可操作的條件，可以作為目前推動區域新農合雙向轉診守門人體制建設的切入點。

4 建議

4.1 顧問醫師模式基礎上的雙向轉診的具體安排方式 參合農民首先在責任醫師所在的鄉鎮衛生院就診，責任醫師在診療過程中遇到專業上的疑問，可以隨時用手機咨詢顧問醫師;若顧問醫師認為患者病情在鄉鎮衛生院無法處理，將建議患者轉到上級醫院診治，通過責任醫師上轉的參合患者，可以不通過門診直接辦理入院，并提高報銷比例10%。責任醫師同時應跟蹤患者在上級醫院的診療情況，了解患者病情轉歸情況。在病情明顯好轉后，責任醫師會同上級醫院醫師，將建議患者下轉到鄉鎮衛生院繼續診療，幫助患者節省費用，不接受下轉建議在上級醫院繼續住院的降回原來報銷比例，引導參合農民進入雙向轉診通道。

4.2 建立縱橫結構的顧問醫師咨詢網 由區域新農合主管部門牽頭，在雙向選擇的基礎上為鄉鎮衛生院的每位責任醫師配置3～5名一級學科專業相應 (如內、外、婦、兒科和急診等)不同的三級醫院專科醫師，作為其顧問醫師，每名顧問醫師負責指導2～3名一級學科專業相應的責任醫師，形成縱向顧問醫師咨詢關系，并由不同專業的顧問醫師之間形成橫向的互薦關系，構成區域內開放的縱橫咨詢網結構，用這種顧問醫師模式推動區域新農合雙向轉診守門人體制的開展。

顧問醫師模式下的責任醫師由鄉鎮衛生院具備大專學歷、醫師以上職稱的醫生承擔，顧問醫師由市級醫院具備本科以上學歷、副主任醫師以上職稱的醫生承擔。從區域內鄉鎮衛生院與三級醫院的雙向轉診試點做起，構建顧問醫師模式，從簡單開始，積累經驗，試點成功，便可以類推至市級醫院與縣區醫院，縣區醫院與鄉鎮衛生院的分層轉診，并在實踐中逐步形成規范的流程［7］，建立電腦網絡化管理的顧問醫師咨詢網。

4.3 責任醫師關于雙向轉診的專項培訓 按照《社區衛生人員崗位培訓大綱——全科醫師骨干》［8］安排每位鄉鎮衛生院責任醫師到專業對應的顧問醫師所在醫院臨床科室輪轉培訓7個月，熟悉三級醫院的工作流程，本專業的常見病、多發病和傳染病的診斷、鑒別診斷、防治原則和轉診指征，雙向轉診的基本流程，常見急癥的處理原則和院前急救的基本知識，使用救護車轉運患者的注意事項和轉診前的準備等。鼓勵臨床類別執業醫師的責任醫師向全科醫生轉崗，并承認其完成的“全科醫生臨床科室輪轉培訓”資格。

4.4 專項宣傳 專項宣傳顧問醫師模式，針對參合農民和醫療機構人員采用不同的宣傳路徑。首先要通過政府有關部門權威發布雙向轉診是利民的宣傳信息，此外通過鎮、村各層利用其有效渠道對參合農民宣傳教育，引導其在基層醫療機構首診，通過雙向轉診進行合理有序的問診就醫，是符合參合農民的根本利益的。醫療機構內部也要加大對雙向轉診的宣傳，認識到雙向轉診的重要性以及其對上、下級醫院及其醫生的共同利益所在。

4.5 鄉鎮衛生院村衛生站一體化管理 必須實施村衛生站與鄉鎮衛生院一體化管理，通過鄉鎮衛生院對鄉村衛生站的一體化管理，引導參合農民通過鄉鎮衛生院上轉至上級醫院。并在實踐中逐步為區域內各鄉鎮衛生院編制個性化的雙向轉診指征和雙向轉診基本流程。

1 趙陽，李瀟，張亞超.我國雙向轉診運行現狀與效果的系統綜述［J］.中國全科醫學，2011，13(11):3500－3503.

2 李躍平，吳涵梅.醫療保障制度的建立與完善對雙向轉診制度實施的影響研究 ［J］.中國全科醫學，2011，14(2):367.

3 尚娥，王一平，王江陵.區域性城鄉聯動式“雙向轉診”醫療模式研究［J］.中國老年保健醫學，2009，7(5):95－96.

4 賴偉，陳敏生.上海市不同區域雙向轉診現狀與醫患認知度分析［J］.中國衛生質量管理，2011，18(2):59－60.

5 程本坤，李偉明，蘇黛絲，等.基于鄉鎮衛生院/站及醫生的區域新農合雙向轉診現狀調查 ［J］.中國全科醫學，2012，15(8):2564－2566.

6 翁小虹.實施新農合雙向轉診將有新措施［N］.汕頭日報，2011－10－28.

7 李彬，楊潔敏.國內外雙向轉診業務的信息化現狀解析與評述［J］.中國衛生事業管理，2009，25(11):738－740.

8 衛生部辦公廳關于印發社區衛生人員崗位培訓大綱 (2010年版)的通知 ［Z］.2010.