經椎旁入路椎間盤鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥五例

姚秀高，陳建龍，周永高，夏 青，呂天才，何 潺，黃 科

(重慶三峽中心醫院疼痛治療中心，重慶 404000)

經椎旁入路椎間盤鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥五例

姚秀高，陳建龍，周永高，夏 青，呂天才，何 潺，黃 科

(重慶三峽中心醫院疼痛治療中心，重慶 404000)

目的 探討經椎旁入路椎間盤鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法5例患者采取俯臥位，C形臂定位后經椎旁入路運用椎間盤鏡技術于神經根管外口找到神經根，顯露突出椎間盤并予以摘除。結果平均手術時間90 min，平均術中出血55 ml，平均住院時間14 d，全組手術切口均一期愈合。隨訪時間6～24個月。療效按Nakai分級評定，優3例，良2例。結論該術式創傷小，不累及椎管，脊柱穩定性破壞小，治療椎間孔外型腰椎間盤突出癥療效明確。

椎旁入路；椎間盤鏡；極外側型腰椎間盤突出癥

極外側型腰椎間盤突出癥亦稱Ⅳ區突出即椎間孔外突出[1]，其臨床少見，傳統術式須切除半椎板和關節突，創傷大，影響脊柱穩定性。2009年6月至2011年6月，我科對收治的5例極外側型腰椎間盤突出癥患者施行經椎旁入路椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術，取得了良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共5例，男4例，女1例，年齡43～63歲，平均51.2歲；病史1個月～2年，平均5個月。本組病例經CT及MRI檢查均明確診斷為極外側型腰椎間盤突出癥。病例中L4～5椎間盤突出3例，其中左側突出1例，右側突出2例；以大腿前內側放射性疼痛伴麻木為主，2例伴腰痛；股神經牽拉試驗均為陽性；2例膝反射減弱，其中1例感覺減退，1例痛覺過敏。L5～S1椎間盤突出2例，其中左側及右側突出各1例；以大、小腿外側放射性疼痛伴麻木為主，均伴腰痛；1例直腿抬高試驗陽性；1例疼痛區感覺減退，1例足背伸肌力減退。術前均常規做腰椎正側位及過伸過屈位X片檢查無椎體不穩及滑脫。

1.2 手術方法 患者均做硬膜外麻醉，取俯臥位，C形臂X光機定位后在患者病變椎間隙平面、棘突中線旁開2.5 cm處，做2.0 cm小切口，將引導針在C形臂X光機引導下置于上橫突下緣和椎板外緣交匯處，套管逐級擴開軟組織建立手術通道并固定，連接椎間盤鏡影像系統(圖1)。逐層分離視野區軟組織，雙極電凝止血，顯露橫突及橫突間韌帶。分離橫突間韌帶，顯露神經根并充分游離。將神經根向外側牽開暴露突出髓核(圖2)，摘除突出髓核及椎間盤內髓核。探查神經根管外口，如有狹窄，逆行減壓(圖3)。沖洗傷口，止血，取出套管及鏡頭，放置引流管負壓引流，縫合切口。

圖1 椎間盤鏡影像系統

圖2 突出髓核

圖3 神經根管外口

1.3 術后處理 術后常規運用脫水劑3～5 d，術后2 d進行下肢功能鍛煉，術后5 d行腰背肌鍛煉，1周后帶腰圍下地行走。

2 結果

所有手術均順利完成，無術中改開放式手術病例，手術時間60～120 min，平均90 min，術中出血量為45～l30 ml，平均55 ml。住院時間7～l6 d，平均14 d。隨訪時間6～24個月，平均18個月。所有患者原有癥狀均得到明顯改善，術后無神經根損傷、椎間盤炎等并發癥發生。療效按Nakai分級評定，優3例，良2例。

3 討論

極外側型腰椎間盤突出癥發生率低，其腰椎間盤向椎間孔外側突出，常于神經根管外口處壓迫同節段上位神經根，引起劇烈的下肢痛、跛行，而腰痛及脊柱活動受限程度較輕。極外側型腰椎間盤突出癥癥狀、體征與普通腰椎間盤突出癥表現不一致，如L4～5椎間盤極外側突出時多表現為L4神經痛，查體直腿抬高試驗陽性率低，而股神經牽拉試驗陽性率高，診斷較困難，極易漏診。臨床上如出現明顯的腰神經根刺激癥狀而CT及MR顯示相應椎間隙椎管內無明顯神經根受壓時，應高度懷疑極外側型腰椎間盤突出癥，需根據患者疼痛神經定位，向下一節段腰椎間盤尋找向椎間孔外突出的髓核。

藥物及物理等保守療法治療極外側型椎間盤突出癥效果常不明顯，而傳統手術方式須切除半椎板和關節突，但一側關節突的破壞卻帶來或加重腰椎的失穩[2]，影響脊柱穩定性。目前治療極外側型腰椎間盤突出癥的最新方式是椎間孔鏡，其創傷小，技術先進，但器械費用高昂，技術準，入門檻高，不易推廣。椎間盤鏡治療普通腰椎間盤突出癥已為成熟技術，利用椎間盤鏡經椎旁入路進行極外側型椎間盤突出癥的治療，術中不切除或少量切除神經根管外口椎板即可摘除突出髓核，解除神經根受壓。

結合本組資料，筆者認為經椎旁入路椎間盤鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥需特別注意以下情況：(1)術前需根據腰椎正位片確定橫突間距，特別是L5～S1間隙，如橫突間距太小無法放入手術通道套管應慎用；(2)術者需熟悉椎旁入路解剖，并能認清鏡下解剖；(3)術者需熟練掌握椎間盤鏡技術，并能充分利用其有限空間；(4)術中需注意雙極電凝止血，保持鏡下術野清晰，由淺入深仔細分離和解剖，以免損傷神經及血管。

經椎旁入路椎間盤鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥，與傳統手術相比不累及椎管，對脊柱的穩定性無明顯破壞，創傷較小，同時椎間盤鏡可放大術野，提高操作精確性，減少損傷風險，療效明確，具有推廣價值。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].2版.北京:人民衛生出版社,1995: 471.

[2]周 躍,王 建,張 峽,等.內窺鏡下經橫突間入路治療椎間孔外型腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(2):86-89.

Clinical effect of microendoscopic discectomy through the paravertebral processes in the treatment of 5 cases of far lateral disc herniation.

YAO Xiu-gao,CHEN Jian-long,ZHOU Yong-gao,XIA Qing,LV Tian-cai,HE Chan, HUANG Ke.
Pain Treatment Center,Three Gorges Central Hospital of Chongqing,Chongqing 404000,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of microendoscopic discectomy in the treatment of far lateral disc herniation through the paravertebral processes.MethodsWith the patients in a prone position,the C-arm was positioned and the microendoscopic discectomy was used through the paravertebral processes to locate the nerve root from the nerve root canal.The intervertebral disc was resected as it exposed.ResultsThe average operation time was 90 minutes,the average bleeding volume during operation was 55 ml and the average length of hospital stay was 14 days.All the incisions obtained primary healing.The five patients were followed up for 6～24 months.According to Nakai standard,3 cases were scored excellent,and 2 cases were scored good.ConclusionMicroendoscopic discectomy through the paravertebral processes is effective for treating far lateral disc herniation,which causes no harm to the spinal canal and the spinal stability,with minimal injury.

Paravertebral processes;Microendoscopic discectomy;Far lateral disc herniation

R681.5+3

A

1003—6350(2012)13—068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.030

2012-02-01)

姚秀高(1968—)，男，重慶市人，主任醫師，學士。