47例Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病急診治療的體會

陳立強

(澄邁縣人民醫院急診科，海南 澄邁 571900)

·臨床經驗·

47例Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病急診治療的體會

陳立強

(澄邁縣人民醫院急診科，海南 澄邁 571900)

目的 探討臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病急診治療的有效方案。方法2010年2月至2012年1月我科收治47例臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病患者(Ⅱ期13例，Ⅲ期27例，Ⅳ期7例)，給予綜合治療，具體為：醒腦靜30 ml/d靜脈滴注，持續7～10 d；門冬氨酸鳥氨酸40 g/d(第1天)，之后減至20 g/d靜脈滴注，持續7 d；乳果糖120 ml/d分兩次保留灌腸，神志轉清后乳果糖45 ml/d分3次口服，持續7 d。觀察患者的神志和血氨變化等病情轉歸情況。結果全組中45例患者順利完成治療，2例Ⅳ期患者合并消化道大出血于入院24 h內死亡。45例患者治療后血氨均有明顯下降，首診48 h內降幅最大，治療前和治療第3、6、10天分別為(112.7±16.2)μmol/L、(77.9± 7.1)μmol/L、(54.4±9.3)μmol/L和(39.2±6.6)μmol/L(P＜0.05)；神志轉清平均時間為(2.6±1.3)d。搶救成功的45例患者在治療過程中均未見不良反應。結論醒腦靜注射液聯合門冬氨酸鳥氨酸和乳果糖口服治療Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病起效快、安全性好，是急診首選的治療方案。

肝性腦病；醒腦靜；門冬氨酸鳥氨酸；乳果糖；療效

肝性腦病(HE)是肝硬化患者最嚴重的并發癥之一，表現為以代謝紊亂為基礎的神經精神異常，在急診科也較為常見，尤其是臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期患者，如搶救不當，死亡率較高。現將我院救治的47例Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病患者的經驗報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2012年1月我科收治47例HE患者均符合肝性腦病診斷治療專家委員會2009年制定的《肝性腦病診斷治療專家共識》標準[1]。男性35例，女性12例；年齡31～66歲，平均(39.4±7.1)歲；Ⅱ期(昏迷前期)13例，Ⅲ期(昏睡期)27例，Ⅳ期(昏迷期)7例；發病至就診時間(16.7±10.1)h；發病前合并上消化道出血6例，高蛋白飲食者11例，感染10例，惡性嘔吐16例，原因不明4例；既往均有慢性乙肝史6～22年，明確診斷肝硬化失代償40例。

1.2 治療 醒腦靜注射液(大理藥業有限公司產品)30 ml/d靜脈滴注，持續7～10 d；門冬氨酸鳥氨酸注射液(德國麥氏大藥廠產品)40 g/d(第1天)，之后減至20 g/d靜脈滴注，持續7 d；乳果糖口服溶液(荷蘭蘇威制藥產品)120 ml/d分兩次保留灌腸，神志轉清后乳果糖45 ml/d分3次口服，持續7 d。對Ⅲ、Ⅳ期患者暫禁攝入蛋白，積極尋找并去除誘因，并加強對癥支持治療以及維持電解質和出入量的平衡。

1.3 觀察指標 治療期間觀察患者的臨床癥狀和體征以及血生化檢查結果，臨床癥狀和體征主要包括精神癥狀、意識、行為、睡眠情況以及神經系統體征等，記錄急診就診至神志轉清的時間；血生化檢查主要包括治療前和治療第3、6、10天抽取靜脈血測定血氨濃度。

1.4 統計學分析 用SPSS13.0進行數據分析。計量資料采用方差檢驗或t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況 47例患者中有45例順利完成了治療，存活率為95.7%，神志轉清平均時間為(2.6± 1.3)d；治療后血氨呈明顯下降，治療前和治療第3、6、10天分別為(112.7±16.2)μmol/L、(77.9±7.1)μmol/L、(54.4±9.3)μmol/L和(39.2±6.6)μmol/L，經單因素重復測量方差檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)。另外2例Ⅳ期患者合并消化道大出血，分別于入院6 h和17 h死亡。搶救成功的45例患者在治療過程中均未見明顯的藥物不良反應。

2.2 不同分期搶救成功患者治療前后血氨濃度變化及神志恢復時間比較 45例搶救成功患者按照入院時不同臨床分期分組，治療前后血氨均呈明顯下降，尤其在首診48 h內降幅最大，經兩因素重復測量方差檢驗(因Ⅳ期例數少，與Ⅲ期合并計算)，患者的血氨濃度變化與治療時間相關(P＜0.05)，與分期無關(P＞0.05)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的神志轉清平均時間分別為(2.1±1.1)d、(2.7±1.4)d和(3.0±2.2)d，經t檢驗，Ⅱ期與Ⅲ+Ⅳ期的差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同分期搶救成功患者治療前后血氨濃度變化(μmol/L，n=45)

3 討論

HE的發病機制仍尚未明了，目前存在多種學說，其中高血氨是目前公認的最關鍵因素之一[1]。特別是對于慢性肝病、肝硬化合并HE，血氨升高引起中樞系統的毒性，主要表現為干擾腦能量代謝和影響中樞興奮性神經遞質的釋放，導致意識障礙甚至迅速進展至深昏迷，嚴重威脅患者的生命，因此對于Ⅱ～Ⅳ期HE患者需要積極予以救治，目前臨床上主要以支持對癥治療和促進體內毒物尤其是氨清除為主。門冬氨酸鳥氨酸為左旋門冬氨酸與鳥氨酸的復合物，具有加速尿素合成、促進氨代謝、迅速降低過高血氨的特點。目前研究均推薦門冬氨酸鳥氨酸，它對于有明顯癥狀的HE患者有很好療效[1-3]。醒腦靜注射液主要由牛黃、麝香、牛角、郁金、菖蒲、冰片、梔子等藥物組成，具有開竅醒腦、安神定志、清熱解毒、化痰息風、涼血行氣等特點，同時也有保護腦細胞、興奮大腦皮質、增加腦細胞營養、改善腦代謝和提高腦細胞功能的作用，能夠有效促進神志的恢復。乳果糖是人工合成的含酮雙糖，口服后胃和小腸對其不能吸收與分解，而是由結腸內細菌酵解生成低分子乳酸和醋酸，從而降低腸腔pH值，減少NH3的形成和吸收；同時其酸性產物對腸壁的刺激作用可產生輕瀉，利于腸道內氨及其他毒性物質的排出。多項隨機對照研究顯示，乳果糖較安慰劑能更顯著地改善HE，提高患者的生活質量[1]。

李月斌[4]報道了醒腦靜注射液聯合門冬氨酸鳥氨酸治療25例HE的臨床療效，以門體性腦病指數(PSEI)作為療效判斷的參照，結果顯示治愈(PSEI評級0級)12例，顯效(PSEI評級降低2級或以上)11例，總顯效率為92%；治療前血氨為(106.57±8.52)μmol/L，治療7 d后為(41.42±2.38)μmol/L，其中12例治愈患者的平均恢復時間為(2.34±1.13)d。由于該研究的角度與本研究不相同，其中文中未對HE臨床分期進行交待，而且采用PSEI作為評價參照，與本組患者治療結果無法直接比較，但從該研究的治療結果來看醒腦靜注射液聯合門冬氨酸鳥氨酸治療HE的效果較好。李一龍等[5]采用醒腦靜聯合乳果糖治療30例肝性腦病，總有效率為83.33%，治療后血氨明顯下降，由此認為在常規治療基礎上加用醒腦靜注射液和乳果糖也是一個較好的治療方案。本研究表明，47例Ⅱ～Ⅳ期HE患者有45例存活且神志改善，存活率高達95.7%(45/47)，神志轉清平均時間為(2.6±1.3)d，治療后血氨呈明顯下降，尤其在首診48 h內降幅最大，且上述Ⅱ～Ⅳ期HE患者的血氨濃度變化與治療時間相關，與分期無關。由此提示：(1)門冬氨酸鳥氨酸和乳果糖能夠有效地降低血氨，醒腦靜可以促進神志恢復，三者聯合治療Ⅱ～Ⅳ期HE患者具有較好的協同效應，且未見明顯的不良反應；(2)采用三藥聯合治療Ⅱ～Ⅳ期HE患者的血氨濃度變化與治療時間相關，而與分期無關，是適合中重度HE患者急診治療的首選方案，值得臨床推廣應用。

[1]中華醫學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病(COPD)的診治指南(2007修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志, 2007,30(1):8-17.

[2]劉本光.肝性腦病診治進展[J].中國實用醫藥,2011,6(12): 237-241.

[3]許建明.肝性腦病診治的難點與爭議[J].中華消化雜志,2011,31 (1):2-5.

[4]李月斌.醒腦靜注射液聯合門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化肝性腦病臨床療效觀察[J].中國中醫急癥,2011,20(9):1399-1401.

[5]李一龍,金英淑.醒腦靜聯合乳果糖治療肝性腦病的療效分析[J].中國民族民間醫藥,2010,23(1):47.

R742

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1003—6350(2012)13—052—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.023

2012-02-13)

陳立強(1972—)，男，海南省澄邁縣人，主治醫師，學士。