多種內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療肝外膽道結(jié)石的臨床療效分析

王烯冬，董寶珠，鄭建華，夏醫(yī)君，李利寧，王石，辛瑞強(qiáng)，阿思根

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010017）

多種內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療肝外膽道結(jié)石的臨床療效分析

王烯冬，董寶珠，鄭建華，夏醫(yī)君，李利寧，王石，辛瑞強(qiáng)，阿思根

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010017）

目的探討膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合在肝外膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用及其療效。方法對(duì)我院近10年收治的2 187例肝外膽道結(jié)石患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討“一鏡”、“二鏡”、“三鏡”對(duì)肝外膽道結(jié)石的治療成功率和并發(fā)癥率，并比較分析其治療費(fèi)用和住院時(shí)間以及術(shù)中引用情況。結(jié)果三鏡聯(lián)合治療的患者其手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均高于一鏡以及二鏡治療組（P＜0.05），但三組患者的住院時(shí)間、術(shù)后引流情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三鏡組患者的臨床療效優(yōu)于一鏡和兩鏡治療組，同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率低于一鏡和兩鏡治療組。結(jié)論采用膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療肝外膽道結(jié)石具有療效好、并發(fā)癥低以及安全性高等特點(diǎn)。

膽道鏡；腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道結(jié)石

肝外膽管結(jié)石作為肝膽胰脾外科的常見(jiàn)疾病，既往多采用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)以及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡在肝外膽管結(jié)石的治療進(jìn)一步深入，但以往都是膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡的單一運(yùn)用為主體，其他內(nèi)鏡聯(lián)合協(xié)同治療[1-2]。本文回顧性分析我院近年來(lái)收治的肝外膽管結(jié)石患者的病史資料，探討多種內(nèi)鏡聯(lián)合治療肝外膽管疾病的方法以及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院肝膽胰脾外科2001年2月至2011年5月收治的2 187例肝外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男1 280例，女907例，患者年齡22～86歲，平均(56.5±12.1)歲，其中膽總管單發(fā)結(jié)石1 180例，膽總管多發(fā)結(jié)石為507例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石395例，膽道術(shù)后帶T管結(jié)石殘留105例。臨床表現(xiàn)：患者有間歇性上腹部疼痛、發(fā)熱以及黃疸癥狀，其中伴隨急性膽囊炎392例，急性膽源性胰腺炎182例，所有患者均采用B超、T管造影以及CT等檢查確診為肝外膽管結(jié)石。所有患者均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①均采用B超、MRI等檢查提示器為肝外膽管結(jié)石，且無(wú)肝內(nèi)膽管病變；②肝酶譜明顯增加，且膽總管增寬達(dá)到1 cm以上；③有非內(nèi)科性黃疸病史；④過(guò)去有反復(fù)發(fā)作的膽管炎病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石者；②有嚴(yán)重的凝血功能障礙以及血液疾病者；③有精神疾病以及對(duì)腹腔鏡以及膽道鏡不耐受者。

1.2 治療方法根據(jù)患者的病情以及患者要求進(jìn)行治療方式的選擇，對(duì)于帶有T管的肝外結(jié)石殘留的患者采用膽道鏡進(jìn)行取石，對(duì)于結(jié)石嵌頓在膽總管下端的患者，若取石困難，將其轉(zhuǎn)入膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療。對(duì)于肝外膽管單發(fā)或多發(fā)結(jié)石的患者，且其結(jié)石直徑小于2.5 cm的患者可選擇膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療，對(duì)于取石困難的患者可轉(zhuǎn)入十二指腸鏡+腹腔鏡+膽道鏡治療。肝外膽管單發(fā)以及多發(fā)結(jié)石的患者且直徑大于2.5 cm的患者選擇腹腔鏡膽總管探查術(shù)，并進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療。對(duì)于行腹腔鏡膽總管探查術(shù)膽總管下端結(jié)石不容易取出的患者，或在術(shù)后發(fā)現(xiàn)其膽總管下端狹窄以及術(shù)前檢查提示患者膽總管下端狹窄長(zhǎng)度大于1 cm的患者可選擇十二指腸鏡+腹腔鏡+膽道鏡治療。術(shù)中根據(jù)患者膽總管直徑、結(jié)石取出情況以及膽總管下端通暢程度對(duì)患者直接采用一次性縫合膽總管前壁或?qū)ζ浞胖谩癟”管引流，術(shù)后對(duì)患者均在Winslow孔處放置引流管引流。

1.3 隨訪所有患者均隨訪1～3年，平均(1.6±0.4)年，隨訪中對(duì)患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況、結(jié)石殘留以及膽管狹窄情況進(jìn)行分析，并對(duì)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)結(jié)石進(jìn)行積極治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0對(duì)本研究的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中情況和費(fèi)用比較三鏡聯(lián)合治療的患者其手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均高于一鏡以及兩鏡治療組(P＜0.05)，但三組患者的住院時(shí)間、術(shù)后引流情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)中情況和費(fèi)用比較()

表1 三組患者術(shù)中情況和費(fèi)用比較()

組別一鏡組二鏡組三鏡組例數(shù)1031 730 426轉(zhuǎn)出例數(shù)119 72 3轉(zhuǎn)入例數(shù)0 63 128實(shí)施成功例數(shù)912 721 551手術(shù)時(shí)間(min) 43.2±11.2 65.8±9.2 98.3±12.1住院天數(shù)(d）7.3±1.2 8.3±2.1 8.5±1.7住院花費(fèi)(萬(wàn)元) 2.1±0.5 2.5±0.7 2.9±1.1術(shù)后引流時(shí)間（h）45.2±4.2 47.3±3.2 48.2±2.8

2.2 三組患者治療療效和并發(fā)癥發(fā)生率比較一鏡組患者的治療成功率和并發(fā)癥率均高于二鏡和三鏡組患者，一鏡組患者治療失敗的119例患者中有63例轉(zhuǎn)入二鏡治療，56例患者轉(zhuǎn)入三鏡治療，二鏡治療組患者中有72例轉(zhuǎn)入三鏡治療，三鏡治療組患者治療失敗3例，均采用開(kāi)腹手術(shù)治療，見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療療效和并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.3 隨訪結(jié)果本組患者隨訪中未發(fā)現(xiàn)有肝外總管結(jié)石的結(jié)石殘留及膽管狹窄情況，有329例患者失訪，采用三鏡治療的患者中有3例在接受治療1年內(nèi)復(fù)發(fā)。三組患者隨訪結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)膽管結(jié)石的治療具有創(chuàng)傷大、治療時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，隨著膽道鏡、十二指腸鏡以及腹腔鏡在膽管結(jié)石治療中的運(yùn)用，使患者有了更多選擇[3]。Noble等[4]對(duì)腹腔鏡下采用膽道鏡下進(jìn)行取石，降低了患者長(zhǎng)期帶管的痛苦，縮短其住院天數(shù)，保證結(jié)石取出效果。鄭晶[5]對(duì)未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石患者的研究發(fā)現(xiàn)可對(duì)他們進(jìn)行腹腔鏡檢查，降低膽囊結(jié)石脫落在膽總管造成再次結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前明確診斷的膽總管結(jié)石患者可先進(jìn)行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)，并對(duì)結(jié)石進(jìn)行處理時(shí)對(duì)膽囊管情況進(jìn)行分析，提高對(duì)腹腔鏡小膽囊切除術(shù)(LC)治療的指導(dǎo)作用，有效避免LC后EST失敗轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的危險(xiǎn)，而且一定程度上降低患者滯留T管的機(jī)會(huì)，避免患者T管所導(dǎo)致的并發(fā)癥，降低患者費(fèi)用[6-7]。肝外結(jié)石直徑大于2.5 cm以及膽總管下端狹窄大于1 cm的患者如果采用EST進(jìn)行治療，其可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道穿孔、切口處出血、急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且治療性EST具有較高風(fēng)險(xiǎn)，其并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，致死率為0.4%[8-9]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)一鏡組患者的取石成功率較低，但并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)較高，究其原因，筆者認(rèn)為可能與該組患者多為腹腔鏡和十二指鏡的運(yùn)用早期，術(shù)者對(duì)手術(shù)技巧缺乏經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。二鏡治療的患者其取石成功率較一鏡有了明顯的提高，但其并發(fā)癥發(fā)生率為3.29%，其原因?yàn)樵趯?duì)患者進(jìn)行治療過(guò)程中，可能過(guò)分追求膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡的微創(chuàng)性，從而對(duì)分布擴(kuò)張不明顯的膽總管和不能排除膽總管下端有炎癥性狹窄的患者實(shí)施手術(shù)中不對(duì)其進(jìn)行放置T管引流，而行膽總管一期縫合，術(shù)后導(dǎo)致發(fā)生膽瘺的概率增加。利民等[10]主張先對(duì)患者采用逆行胰膽管造影(ERCP)、EST，而后對(duì)患者采用LC進(jìn)行治療，通過(guò)ERCP對(duì)十二指腸乳頭部位的病變以及膽道的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，降低LC術(shù)對(duì)膽管的損傷。本研究中我們發(fā)現(xiàn)“三鏡”聯(lián)合的主要關(guān)鍵是先采用十二指腸鏡進(jìn)行EST和鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，而后膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡、十二指腸鏡的作用制定合理治療方案以及降低患者膽道內(nèi)壓力。ENBD管作為L(zhǎng)CBDE術(shù)中切開(kāi)膽總管的標(biāo)注物，以及為術(shù)后的膽總管支架、引流、降低膽道內(nèi)壓力等，從而為一期縫合打好良好的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為采用“三鏡”進(jìn)行治療主要適用于膽總管內(nèi)的結(jié)石較大、數(shù)量較多，采用內(nèi)鏡治療其預(yù)后較差，十二指腸憩室內(nèi)以及膽總管下端狹窄過(guò)長(zhǎng)的患者。

三鏡組患者中有3例由于膽總管下端狹窄，在進(jìn)行EST以及ENBD后，行LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)其肝門(mén)部位以及小網(wǎng)膜粘連過(guò)于嚴(yán)重，不能進(jìn)行膽總管的分離，從而進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療，其余患者均治愈，且僅有0.54%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率以及治療效果均優(yōu)于其他兩組。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于肝外膽道結(jié)石應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用各種內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，并根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)選擇“一鏡”以及“多鏡”的階梯治療模式，其不僅具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小以及取石效果好等優(yōu)點(diǎn)，而且保證了患者在術(shù)后其膽道系統(tǒng)具有良好的生理功能，改善患者術(shù)后生活水平。

[1]王宏,羅建管,梁鵬,等.擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)前可疑膽總管結(jié)石診斷分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,20(8)：803-807.

[2]Cai H,Sun D,Sun Y,et al.Primary closure following laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative cholangiography and choledochoscopy[J].World J Surg,2012,36(1)：164-170.

[3]于聰慧,梅建民,余昌中,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(9)：732-734.

[4]Noble H,Norton S,Thompson M.Assuring complete laparoscopic clearance of the bile duct[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011,21(4)：319-322.

[5]鄭晶.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽道結(jié)石58例體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(5)：901-903.

[6]Kong J,Wu SD,Xian GZ,et al.Complications analysis with postoperative choledochoscopy for residual bile duct stones[J].World J Surg,2010,34(3)：574-580.

[7]PetricevicPB,KonticOM,PetricevicMZ,etal.Mirizzi syndrome--two case reports and a short review of the literature[J]. Int Surg,2011,96(3)：228-232.

[8]周良,馬海,楊紅春.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘留膽道結(jié)石的原因診治分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,26(4)：321-322.

[9]Campagnacci R,Baldoni A,Baldarelli M,et al.Is laparoscopic fiberoptic choledochoscopy for common bile duct stones a fine option or a mandatory step?[J].Surg Endosc,2010,24(3)：547-553.

[10]利民,鄧偉均,邱培才,等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的臨床體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(13)：79-80.

R657.4+2

B

1003—6350（2012）24—038—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.016

2012-05-25)

王烯冬（1971—），男，內(nèi)蒙古呼和浩特市人，副主任醫(yī)師，碩士。