持續血液濾過治療膿毒血癥并急性腎衰的臨床觀察

李翠，王龍，王光權

(瓊海市人民醫院加強治療科，海南瓊海571400)

持續血液濾過治療膿毒血癥并急性腎衰的臨床觀察

李翠，王龍，王光權

(瓊海市人民醫院加強治療科，海南瓊海571400)

目的探討持續血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎衰的治療效果。方法收集2007年1月至2011年10月47例膿毒血癥合并急性腎衰患者的臨床資料，觀察連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療前后患者的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指數(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及APACHEⅡ評分等指標的變化，并對其臨床表現及預后進行分析。結果CVVH治療72 h，33例患者的臨床癥狀明顯改善，其中29例患者的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢復正常，APACHEⅡ評分明顯下降[(14.8±6.2)分vs(11.1± 5.4)分，P＜0.05)]，血清IL-6[(70.3±17.1)ng/L vs(31.2±14.9)ng/L]及TNF-α[(60.5±18.2)ng/L vs(35.3±15.3)ng/L]亦明顯下降(P＜0.05)；另外14例患者的臨床癥狀無改善甚至惡化，HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ評分無改善，但血清IL-6[(73.1±18.3)ng/L vs(45.5±17.4)ng/L]及TNF-α[(64.3±16.7)ng/L vs(39.4±16.4)ng/L]明顯下降(P＜0.05)。治療7～10 d，18例患者死亡；其中早期采用CVVH治療的27例患者有10例死亡，非早期采用CVVH治療的20例患者有8例死亡，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論持續血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎衰能夠有效降低患者血清中炎癥介質的水平，改善病情；但膿毒血癥合并急性腎衰患者的病情復雜且進展快，尚不能判斷早期使用持續血液濾過治療可以有效降低其死亡率。

膿毒血癥；急性腎衰；持續血液濾過；臨床診治；預后

2011年Galley[1]研究報道，目前膿毒血癥的發病率大約為0.3%，但病死率卻達到25%。膿毒血癥容易合并包括急性腎衰在內的多器官衰竭，現認為膿毒血癥合并急性腎衰的機制是患者處于全身炎癥反應綜合征(SIRS)階段伴有氮質產物潴留和代謝性酸中毒，當病情進一步發展至嚴重膿毒血癥將導致內環境的紊亂所致[2]。因此，積極清除內毒素和炎癥介質，調整電解質，糾正酸堿失衡，短期內實現內環境穩定是治療膿毒血癥合并急性腎衰的有效措施。近年來筆者應用持續血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎衰取得較好的療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年1月至2011年10月本院收治的47例膿毒血癥合并急性腎衰患者的臨床資料，其中男性31例，女性16例，年齡41～84歲，平均(61.2±9.4)歲。所有患者均符合膿毒血癥[3]和急性腎衰[4]的診斷標準，體溫在38.0℃以上，心率在90次/min以上，外周血白細胞數＞12×109/L，24 h尿量＜400 ml。原發病包括創傷伴腹腔感染16例，肝內膽管結石伴膽道感染12例，絞窄性腸梗阻8例，重癥急性胰腺炎7例，顱腦外傷和胸外傷各2例。

1.2 治療方法所有病例均在治療原發病基礎上給予抗感染、利尿、擴血管、適當補液和糾正電解質等措施。采用持續血液濾過技術中連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療方式，主要包括以下幾點：應用頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入16G單針ARROW雙腔管，選取BAXTER公司BM-25床邊血液凈化系統和Accura系統CRRT機及其配套管路，血濾器為美國HF1200；24 h更換濾器，肝素鈉或低分子肝素抗凝；血流量l20～180 ml/min，置換液流量l～4 L/h；連續24 h CVVH治療，前置換方式補充置換液(上海富民長征藥業有限公司)。CVVH停止指標：患者的臨床癥狀改善，包括膿毒血癥的病情穩定，尿量＞50 ml/h，生命體征基本平穩，心率穩定在90次/min以下。

1.3 觀察指標監測治療前和治療24 h、48 h、72 h的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指數(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)、外周血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)的變化；放射免疫檢測治療前和治療72 h外周血白介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化，以及APACHEⅡ評分情況。放射免疫分析藥盒購于北京北方生物技術研究所，檢測過程嚴格按試劑盒說明書操作。

1.4 統計學方法采用SPSS13.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差()表示，治療前、后比較采用配對資料t檢驗和單因素重復測量方差分析；計數資料用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CVVH治療情況47例患者平均治療時間為(79.1±32.6)h；應用低分子肝素23例次，用量(6 409.3±2 032.5)U，應用肝素鈉24例次，用量(50.1± 26.6)mg；29例患者持續CVVH治療72 h，18例患者持續CVVH治療72～120 h。

2.2 檢測指標變化CVVH治療72 h，33例患者的臨床癥狀明顯改善，其中29例患者的監測指標HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢復正常，APACHEⅡ評分明顯下降(P＜0.05)，血清炎癥介質IL-6及TNF-α明顯下降(P＜0.05)；另外14例患者的臨床癥狀無改善甚至惡化，監測指標HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ評分無改善，但血清炎癥介質IL-6及TNF-α明顯下降(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療24 h、48 h、72 h監測指標的變化()

表1 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療24 h、48 h、72 h監測指標的變化()

注：與治療前比較，*P＜0.05。

監測指標癥狀改善組(n=33)癥狀未改善組(n=14) HR(次/min) R(次/min) PO2/FiO2SaO2(%) Cr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前107.0±17.2 24.2±6.7 195.6±29.3 90.2±4.1 266.5±40.2 20.2±6.7治療24 h 102.3±15.0 21.2±7.4 257.4±40.2 90.7±5.2 190.1±33.5 17.5±5.6治療48 h 96.5±14.6 19.6±6.1 303.6±38.4 92.5±6.4 124.7±12.5 13.1±4.5治療72 h 80.6±10.4?18.6±5.4?361.5±47.4?95.5±4.6?88.3±11.4?8.2±3.4?治療前109.6±18.4 23.4±6.6 202.5±30.5 91.2±6.7 341.5±47.4 19.5±6.4治療24 h 109.1±20.5 22.5±7.3 210.0±26.7 90.5±6.6 341.5±47.4 17.7±6.2治療48 h 110.5±22.1 23.5±7.5 219.7±31.3 90.4±6.8 341.5±47.4 20.7±6.3治療72 h 111.6±25.5 24.4±7.9 200.6±34.1 90.8±7.4 341.5±47.4 21.7±7.6

表2 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療72 h血清炎癥介質和APACHEⅡ評分的變化()

表2 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療72 h血清炎癥介質和APACHEⅡ評分的變化()

注：與治療前比較，*P＜0.05。

指標IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L) APACHEⅡ(分)癥狀改善組(n=33)治療前70.3±17.1 60.5±18.2 14.8±6.2治療72 h 31.2±14.9?35.3±15.3?11.1±5.4?癥狀未改善組(n=14)治療前73.1±18.3 64.3±16.7 15.3±7.6治療72 h 45.5±17.4?39.4±16.4?15.9±8.2

2.3 預后治療7～10 d，18例患者死亡；其中早期(出現急性腎衰12 h內)采用CVVH治療的27例患者有10例死亡，非早期(出現急性腎衰12 h以上)采用CVVH治療的20例患者有8例死亡，兩者差異無統計學意義(χ2=0.043，P=0.836)。

3 討論

膿毒血癥是機體對感染包括細菌、病毒、真菌等的一種全身性反應。1991年，美國胸科醫師學會(ACCP)和世界危重病醫學協會(SCCM)首次將膿毒血癥定義為感染所致的全身炎癥反應(SIR)。2001年世界危重病醫學協會、歐洲危重病協會、美國胸科醫師學會、美國胸科學會和外科感染學會共同再次對感染引起的SIRS進行了詳細的界定。目前研究認為，膿毒血癥的具體發病機制是由于大量不斷繁殖的病原菌及其產生的毒素和感染誘發的細胞因子等引發機體的過度炎性反應，導致機體的免疫系統、凝血/纖溶系統以及代謝微循環障礙，最終誘發膿毒血性休克和多器官功能障礙，其中膿毒血癥合并急性腎衰被認為是嚴重膿毒血癥期，預后較差。近年來研究證實，CVVH可清除細胞因子包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥介質，阻斷炎癥的級聯反應，穩定患者的生命體征和內環境，阻止膿毒血癥的進展[5]。因此，CVVH通過清除溶質、穩定內環境、調節免疫等作用，能夠輔助緩解SIRS導致的腎損傷，有利于急性腎衰的改善[6]。

本研究對47例膿毒血癥合并急性腎衰患者的臨床資料進行了回顧性分析，所有患者均在治療原發病基礎上給予抗膿毒血癥和急性腎衰的相應治療。結果顯示，采用CVVH治療72 h后，33例患者的癥狀改善，其中29例的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢復正常，APACHEⅡ評分明顯下降，血清炎癥介質IL-6及TNF-α亦明顯下降；另外14例癥狀無改善患者的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ評分無改善，但血清炎癥介質IL-6及TNF-α亦有顯著降低。上述結果提示膿毒血癥合并急性腎衰采用CVVH治療可以有效清除全身過多的炎癥介質，對病情進展有顯著的改善作用，但膿毒血癥合并急性腎衰患者的病情復雜，受原發病以及其他多種因素的影響，清除全身過多的炎癥介質僅僅是重癥患者處置措施之一。荊曉江等[7]報道38例重癥患者(其中21例伴急性腎衰)應用持續腎臟替代治療，大部分患者內環境紊亂迅速得到改善，腎臟功能好轉、平穩，但病死率仍高達59%。寧波等[8]報道21例心源性休克早期應用CVVH治療可以有效提高患者的生存率。本研究47例膿毒血癥合并急性腎衰患者中有18例患者死亡，早期與非早期采用CVVH治療的死亡率差異未發現有統計學意義。考慮其原因一方面是本研究的病例數據偏少，另一方面與膿毒血癥合并急性腎衰患者的死亡率較高有關，需要深入進行相關的臨床研究明確最適合的應用群體，以及制定新的治療措施，最大程度上降低其死亡率。

綜上所述，持續血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎衰是降低血清中炎癥介質水平的有效措施之一，對于急性腎衰及膿毒血癥的轉歸有較好的臨床價值，但是否早期應用能夠降低患者的死亡率仍需要開展深入的臨床研究。

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1003—6350（2012）24—024—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.010

2012-07-26)

李翠(1973—)，女，海南省瓊海市人，副主任醫師，學士。