病灶局部清創術聯合藥物治療真菌性角膜潰瘍

姜揚 姜銳光 劉小環

真菌性角膜潰瘍常與角膜外傷有關，最多見于植物性外傷，也可發生于其他的角膜上皮缺損后，如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術后[1]。近些年來真菌性角膜潰瘍發病率的增高也與眼部濫用抗生素或激素有關[2]。真菌性角膜炎起病較緩慢，病程遷延，若不及時有效的控制常引起一些嚴重的并發癥:如角膜穿孔、眼內炎等嚴重后果。我科室自2007年5月至2011年4月收治的真菌性角膜炎患者49例49眼。其中29眼采用藥物聯合病灶局部清創法治療;20眼單純采用藥物治療。對于兩種方法療效進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我科室自2007年5月至2011年4月收治的真菌性角膜炎病例49例49眼。男21例，女28例;年齡19～61歲。其中植物外傷37例，鐵屑外傷6例:接觸鏡佩帶史4例，無明顯誘因2例。病程7～21 d，所有病例潰瘍面壞死組織刮片檢查均檢出真菌菌絲并以此確診。按照治療方法不同將其分為A、B兩組。A組:29例29眼，采用那他霉素滴眼液聯合氟康唑全身用藥配合病灶局部清創術治療;B組:20例20眼，采用那他霉素滴眼液聯合氟康唑全身用藥。

1.2 治療方法

1.2.1 局部清創 采用倍諾喜滴眼液進行表面麻醉，顯微鏡下用無菌圓刀片刮除角膜潰瘍面分泌物，之后用棉棒蘸取8%碘酊在潰瘍面上涂擦，使之停留5 min并干燥，再用75%酒精棉球將碘酊拭除，注意避免酒精接觸正常角膜組織。清創后涂紅霉素眼膏，敷料包扎。每周清創2次。

1.2.2 藥物治療 5%那他霉素滴眼液，開始劑量為每次1滴，每1～2小時1次，滴入結膜囊內。3～4 d后改為每次1滴，每天6～8次治療一般要持續14～21 d，或者一直持續到活動性真菌性角膜炎消退;全身給予0.2%氟康唑注射液100 ml靜脈滴注，1次/d靜脈滴注;同時口服維生素類藥物，常規散瞳，貝復舒滴眼液4次/d點眼。

1.2.3 療效標準 治愈，潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿吸收，角膜水腫后彈力層皺褶消失;好轉，潰瘍大部分愈合，前房積膿減輕或消失;無效，潰瘍無變化或擴大，前房積膿增加。

2 結果

表1A、B兩組治療效果(眼)

經χ2檢驗，A、B兩組治愈率差異有統計學意義(P＜0.05)，A組治愈率明顯高于B組;A、B兩組好轉率差異無統計學意義(P＞0.05);A、B無效率差異具有統計學意義(P＜0.05)，B組無效率明顯高于A組。

3 討論

多數真菌性角膜潰瘍是由于角膜上皮破損時，真菌即可接種于角膜而發病，也見于患其他性質的角膜炎時繼發感染真菌者[3]。對于真菌性角膜潰瘍，以藥物治療為首選方法。那他霉素主要是通過和敏感真菌的細胞膜上的固醇結合，形成多烯固醇復合物，改變膜的滲透性，導致細胞內重要物質如鉀離子、核苷酸和氨基酸等外漏，從而影響真菌細胞的正常代謝而抑制其生長，達到抑菌或殺菌的作用。那他霉素具有抗多種酵母菌和絲狀真菌的活性，包括念球菌、曲霉菌、鐮刀菌、頭孢子菌、青霉菌、隱球菌以及莢膜組織胞漿菌，主要的抑菌濃度范圍為1～10 μg/ml，尤其對白色念球菌、曲霉菌和鐮刀菌效果更好。氟康唑的作用機制是抑制真菌細胞膜必要成分麥角甾醇合成酶，使麥角甾醇合成受阻，破壞真菌細胞壁的完整性，抑制其生長繁殖。是一種三唑類抗真菌藥物，半衰期長，毒性小，分布范圍廣，具有廣譜抗真菌作用對白色念珠菌、大小孢子菌、新型隱球菌、表皮癬菌及莢膜組織胞漿菌等均有強力抗菌活恬。氟康唑對角膜有良好的通透性，可口服、靜脈滴注及局部應用。清創術的作用可以清除了潰瘍面的分泌物、壞死組織及角膜上皮，有利于藥物在組織內的滲透，使抗真菌藥物能直接作用于病灶起到殺滅細菌的作用，此外碘能氧化病原微生物原漿蛋白活性基團，并與蛋白質的氨基結合而使其變性失活，同時破壞酶蛋白，有強大的殺菌作用。而且高濃度碘酊直接作用于病灶，微量酒精立即揮發，碘離子沉著并向基質滲透破壞菌絲生長，導致壞死組織脫落，膠原纖維增生修復，使病灶縮小，角膜恢復一定透明度和瘢痕化，使病程縮短[4]。通過分析，本組病歷中采用病灶局部清創術聯合那他霉素滴眼液、全身應用氟康唑要比單純用藥療效可靠，愈后好。

[1]Thomas PA，Leek AK，MYattM.Characteristic clinical features as an aid to the diagnosis of suppurative keratitis caused by filamentous fung.Br J.Ophthalmol 2005，89(12):1554-1558.

[2]Srinivasan M，Gonzlaes CA，George C，et al.Epidemiology and aetiologic diagnosis of corneal ulceration in Madurai，South India.Br J Ophthalmol，1997，81(11):899-902.

[3]李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛生出版社，1996:1376-1379.

[4]康建華，王到毅.19%碘酊治療真菌性角膜病的臨床觀察.中國實用眼科雜志，1994，12(6):431.