胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒療效的薈萃分析

梅莎莎，宋恩峰

(武漢大學人民醫院中西醫結合科，430060)

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病的急性并發癥，也是內科常見急癥之一。以發病急、病情重、變化快為特點，其病因是胰島素缺乏或升血糖激素過多引起體內糖代謝紊亂，血糖升高，脂肪分解增加，血酮體增加和繼發性酸中毒及水、電解質紊亂。臨床常用小劑量胰島素持續靜脈滴注治療DKA。胰島素泵(即持續皮下胰島素注射，continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)是目前糖尿病胰島素強化治療的主要手段，能模擬正常胰島素分泌模式，持續24 h向患者體內輸入微量胰島素，治療DKA有較好的效果[1]。筆者在本研究中對國內關于CSII在DKA治療中取得較好效果的結果進行薈萃分析[2-20]。綜合評價CSII對DKA治療的效果。

1 資料與方法

1.1 檢索方法本研究檢索公開發表的隨機對照試驗(randomized controlled tril，RCT)中文論文，以“胰島素泵”和“糖尿病酮癥酸中毒”為中文關鍵詞，檢索萬方數據庫2000～2010年文獻，獲得125篇中文文獻。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 研究設計所有CSII治療DKA的RCT。

1.2.2 納入對象類型研究對象為DKA診斷符合1999年世界衛生組織(the World Health Organization，WHO)糖尿病診斷標準的患者:原有糖尿病癥狀加重或新出現糖尿病癥狀，伴有脫水、呼吸深大等酸中毒表現，血糖≥16.7 mmol·L－1，血pH＜7.35或者HCO－3≤12 mmol，尿糖、尿酮體陽性。

1.2.3 干預措施試驗組給予CSII持續皮下注射，對照組給予小劑量胰島素連續靜脈輸注。

1.3 療效指標主要結局指標包括:①血糖達標時間;②平均胰島素用量;③尿酮轉陰時間;④低血糖發生率;⑤血酮恢復時間。

1.4 資料的提取閱讀全文后提取資料，內容包括:樣本的入選標準和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究對象的基本資料，研究的場所，干預的內容，結局指標中連續性指標的均數和標準差。

1.5 方法采用RevMan5軟件對資料進行薈萃分析。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜0.5可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型。如P＜0.1，I2≥0.5，則選擇隨機效應模型。如P＜0.1，則無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。

對連續性資料采用相同測量工具得到的結果，采用加權均數差進行分析;如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標準化均數差進行分析;對分類資料計算RR。所有分析均計算95%CI。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況初檢出相關文獻125篇，剔除重復發表和交叉的文獻及不符合納入標準的文獻，經閱讀摘要，排除研究設計不符合要求的文獻，最終納入臨床RCT文獻19篇。

2.2 療效評價

2.2.1 血糖達標時間15篇文獻報道了CSII治療DKA后血糖達標時間。薈萃分析結果顯示，其時間較常規治療組時間明顯縮短[WMD=－1.25，95%CI(－2.07，－0.42)，P＜0.01](表1)。

2.2.2 平均胰島素用量7篇文獻報道，經持續CSII治療DKA后平均胰島素的用量，薈萃分析結果顯示其用量較對照組用量明顯減少[WMD=－8.13，95%CI(－10.77，－5.49)，P＜0.01](表2)。

2.2.3 尿酮轉陰時間15篇研究報道經CSII治療DKA后尿酮轉陰的時間，薈萃分析結果顯示其時間較對照組時間明顯縮短[WMD=－10.15，95%CI(－13.26，－7.04)，P＜0.01](表3)。

2.2.4 低血糖發生率12篇文獻報道經CSII治療DKA后低血糖的發生率，薈萃分析結果顯示，其發生率較對照組明顯降低[WMD=－0.81，95%CI(－1.21，－0.4)，P＜0.01](表4)。

2.2.5 血酮恢復時間4篇文獻報道經CSII治療DKA后血酮恢復時間，薈萃分析結果顯示，其恢復時間較對照組明顯縮短[WMD=－11.44，95%CI(－14.46，－8.42)，P＜0.01](表5)。

3 討論

DKA是內科常見的糖尿病急性并發癥，也是內科常見急癥之一，最常采用小劑量胰島素持續靜脈滴入治療，但因其體積較大，不易攜帶，給患者帶來不便。CSII能模擬人體胰腺β細胞生理性的胰島索分泌模式，24 h不間斷地向患者體內輸入基礎量胰島素，進食前再按需要輸人負荷量。胰島素泵通過持續輸入基礎量胰島素來抑制肝糖輸出的增加，促進外周組織基礎糖利用，使空腹血糖穩定。餐前大劑量胰島素用于控制餐后高血糖[21-22]。

表1 血糖達標時間Tab.1The time for glucose control

表2 平均胰島素用量Tab.2Average dosage of insulin

表3 尿酮轉陰時間Tab.3The time for negative-conversing of urinary ketone

筆者利用薈萃分析方法系統地綜合了國內19項關于CSII治療DKA相關性研究的結果，比較了兩種不同的胰島素給藥方法治療DKA的臨床療效，發現CSII治療與傳統的靜脈泵入小劑量胰島素治療相比，治療效果更理想，能更好控制血糖，抑制酮體生成，縮短尿酮體轉陰時間，并且減少胰島素用量及低血糖的發生率。因為CSII有效而平穩地控制了夜間及凌晨的高血糖，又明顯減少了餐前的胰島索用量，避免了餐后高胰島素血癥及餐后低血糖，且可靈活調整每個時間段的胰島素基礎輸注率，減少低血糖高發期間的胰島素基礎輸注。另外CSII治療避免了患者靜脈注射或多次皮下注射胰島素的痛苦。國外研究報道，長期CSII治療能減少DKA的發生率，改善患者生活質量[23]。CSII強化治療能迅速糾正代謝紊亂，安全性更高。另外對并發嚴重感染、酮癥酸中毒、脆性糖尿病、糖尿病妊娠以及糖尿病圍手術期特別有益[24]。胰島素泵體積小，攜帶方便，能提供更自由的生活方式，可改善患者生活質量。

當然，由于目前的薈萃分析存在不足，如資料不易收集全面，不能精確估計隨機效應的大小等，本研究結果僅在一定程度上顯示CSII治療對DKA有更好的療效。隨著多水平模型在薈萃分析中的應用，累積薈萃分析的出現，利用薈萃分析得出的結果將會更可靠。

表4 低血糖發生率Tab.4The rate of hypoglycemia

表5 血酮恢復時間Tab.5Recovery time of blood ketone

[1]林憶陽.胰島素泵治療對糖尿病酮癥酸中毒患者血清IL-6和TNF的影響及相關臨床指標觀察[J].實用預防醫學，2009，16(3):3.

[2]孫明謹，李雪鋒，王芳，等.持續皮下胰島素注射治療糖尿病酮癥酸中毒療效評估[J].中國醫師雜志，2005，7(7):995.

[3]王永健，谷衛.皮下連續輸注式胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床觀察[J].中國急癥醫學雜志，2004，13(5):331－333.

[4]劉銘云，楊朝霞，劉寶慧.胰島素泵皮下輸注治療糖尿病酮癥酸中毒33例療效觀察[J].齊魯護理雜志，2007，13(13):22－23.

[5]王艷芳，楊國銘.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒治療中的療效觀察[J].中國現代醫藥雜志，2007，9(6):68－70.

[6]王璇，鐘建庭，姜一真，等.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒治療中的應用[J].中國現代醫藥雜志，2008，10(15):2213－2215.

[7]張勤，黃綿清，池蓮祥，等.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒治療中的應用[J].廣東藥學院學報，2005，21(2):225.

[8]徐愛花，毛皓愉，徐海燕.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒中的應用[J].現代中西醫結合雜志，2008，17(3):373－374.

[9]陳茜，李淑菊，李凱利.胰島素泵治療糖尿病酮癥臨床探討[J].醫學臨床研究，2006，12(23):1946－1947.

[10]王璐，邸阜生.胰島素泵治療糖尿病酮癥臨床研究[J].山西醫科大學學報，2006，37(3):278－279.

[11]張秀珍，錢國鋒.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒[J].第二軍醫大學學報，2004，25(10):1144－1145.

[12]朱乃武，李莎，付徐泉.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒24例臨床觀察[J].四川醫學，2010，31(4):511－512.

[13]任建功.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒32例臨床觀察[J].中華糖尿病雜志，2004，12(5):366－367.

[14]江彤.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒50例臨床觀察[J].陜西醫學雜志，2005，34(11):1364－1365.

[15]王慶增.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒59例臨床治療觀察[J].中外醫療，2010，29(25):107.

[16]劉靜芹，賈振祥，張彬，等.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床觀察[J].中華急癥醫學雜志，2006，15(5):460－461.

[17]謝雯俊.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床護理[J].實用臨床醫藥雜志，2007，3(4):5.

[18]劉應蘭，姜孝新.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床探討[J].中國現代醫學雜志，2007，17(6):761－762.

[19]艾比拜·玉素甫，阿布力克木·吐爾地.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒觀察[J].新疆醫科大學學報，2009，32(8):1083－1084.

[20]王穎.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒臨床研究[J].武警醫學院學報，2010，19(7):538－540.

[21]陳莉明.胰島素泵的臨床應用[J].國際內分泌代謝雜志，2010，30(2):135－138.

[22]李玲，鄒大進.胰島素泵:強化血糖治療的寶劍[J].糖尿病新世界，2010，(8):20.

[23]BIN-ABBAS B S，SAKATI N A，RAEF H，et al.Continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetic Saudi children.A comparison with conventional insulin therapy[J].Saudi Med J，2005，26(6):918－922.

[24]程道荷，田積華，應菲，等.胰島素泵強化治療患者低血糖影響因素分析與預防[J].護理學雜志，2011，26(3):15－17.