痰瘀論治為重點介入中晚期類風濕關節炎西藥規范化治療中的價值

許善霖537000

(廣西醫科大學第六附屬醫院中醫科、風濕免疫科，廣西 玉林 )

痰瘀論治為重點介入中晚期類風濕關節炎西藥規范化治療中的價值

許善霖537000

(廣西醫科大學第六附屬醫院中醫科、風濕免疫科，廣西 玉林 )

目的:觀察痰瘀論治為重點介入中晚期類風濕關節炎西藥規范化治療中的臨床價值。方法:將87例類風濕關節炎患者隨機分為對照組(西藥規范化治療)42例，治療組(痰瘀論治為重點加西藥規范化治療)45例，觀察2組臨床療效、平均用非甾類抗炎藥的天數、不良反應。結果:與對照組比較，治療組總有效率高，關節壓痛數、腫脹數、晨僵時間、雙手平均握力、ESR的改善明顯，用非甾類抗炎藥的天數少，不良反應發生率低(P＜0．01，P＜0.05)。結論:以痰瘀論治為重點介入中晚期類風濕關節炎西藥規范化治療中有較高的臨床價值。

類風濕關節炎;規范化治療;痰瘀論治

類風濕關節炎(RA)是一種以慢性破壞性關節病變為主要特征的自身免疫病，廣泛的血管炎可累及全身各個器官，未經正確的辨證論治和西藥規范化治療可遷延不愈，更易出現畸形。RA屬于“痹病”范疇，有“歷節”、“頑痹”、“尪痹”之稱。筆者近年來以痰瘀論治為重點介入中晚期RA西藥規范化治療中療效較好，顯示出較高的臨床價值，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

共入選87例RA患者，其中男19例，女68例，年齡11歲 ～82歲，平均53．0歲，病程0．5～30年，平均5．9年。87例均有關節腫脹刺痛、固定不移、僵硬、屈伸受限或有關節灼熱等。有關節積液18例;骨質疏松或關節骨侵蝕破壞、關節腔變窄共52例;并有關節外表現:類風濕血管炎、類風濕結節、心包炎、胸膜炎共20例。將患者隨機分為治療組45例;對照組42例，2組資料有可比性。

1．2 診斷標準

1．2．1 西醫診斷標準 參照美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準。

1．2．2 中醫證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］和中國中醫科學院廣安門醫院中醫證候診斷標準［2］，結合 RA特點及臨床體驗制定痰瘀痹阻證及痰瘀痹阻證的兼夾證:(1)痰瘀痹阻證:關節腫脹刺痛，固定不移，關節膚色晦暗，屈伸不利，僵硬變型，肢體頑麻或重著，皮下硬節，或有關節腔、胸腔、心包積液，舌胖有齒印，或紫暗或瘀點瘀斑，舌苔厚膩，脈弦滑或澀等;(2)兼夾證:痰瘀痹阻兼熱化證:伴有關節灼熱、得涼痛減等，舌紅苔黃，脈數;痰瘀痹阻兼寒化證:伴有關節冷痛、遇冷加重等，舌淡苔白，脈緊;痰瘀痹阻夾虛證:伴關節畸形、屈伸受限、消瘦潮熱，或形胖畏寒，或腰膝酸軟、頭暈心悸、氣短乏力、面色無華等，舌紅少苔或無苔，或舌淡嫩，脈細數或沉弱。

1．2．3 納入標準 (1)符合 RA診斷標準;(2)RA處在活動期;(3)符合痰瘀痹阻證及痰瘀痹阻證兼夾證的患者。

1．2．4 排除標準 (1)不符合 RA診斷標準者;(2)RA處于靜止期;(3)關節只有疼痛而無腫脹、積液或畸形者，早期以風寒濕熱邪為主要表現或后期以肝腎氣血不足為主要表現，而痰瘀痹阻表現不明顯者;(4)重疊綜合征;(5)不同意使用緩解病情的抗風濕藥(DMARDs)患者;(6)有非甾類抗炎藥、激素、DMARDs禁忌癥;(7)妊娠、哺乳期婦女;(8)未能堅持用藥治療者。

2 治療及觀察

2．1 治療方法

對照組:來氟米特片(蘇州長征—欣凱制藥有限公司生產)，10mg口服，qd;甲氨喋呤片(上海醫藥集團有限公司信誼制藥總廠生產)口服，10mg～15mg，1次/w;如關節疼痛明顯應用非甾類抗炎藥:尼美舒利分散片，口服0．1g bid，同時護胃治療;如有類風濕血管炎、心包炎、胸膜炎嚴重者加激素短期治療，緩解后盡快減量停用;類風濕血管炎出現局部缺血壞死者，給予短暫改善循環、抗感染治療。治療觀察6個月。

治療組:在對照組的基礎上痰瘀痹阻證加用痰瘀痹阻飲:制南星 10g，白芥子 6g，皂角 6g，僵蠶12g，沒藥 6g，澤蘭 10g，紅花 6g，土鱉蟲 6g，虎杖15g，雞血藤30g，延胡15g，尋骨風10g。痰瘀痹阻兼熱化證加秦艽12g，忍冬藤20g;痰瘀痹阻兼寒化證加桂枝12g，威靈仙15g，細辛4g;痰瘀痹阻夾虛證酌情減少祛痰化瘀藥，加補益肝腎氣血藥物;關節腔、心包、胸腔積液者加葶藶子15g，薏仁30g;病痼日久，痛勢頑固加全蝎3g，白花蛇10g短期治療。水煎服，1付/d，病情好轉后1付/2d～3d維持治療。治療觀察6個月。

2．2 觀察指標

(1)2組治療前后主要癥狀、體征:關節壓痛數、腫脹數，晨僵時間(min)、雙手平均握力(mmHg)4項的變化;(2)2組治療前后血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)的變化;(3)2組用非甾類抗炎藥的平均天數;(4)2組不良反應發生率。每月查血常規、大便潛血、肝腎功能。

2．3 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］制訂。顯效:主要癥狀、體征整體改善率(T)≥75%，ESR、CRP、RF正常或明顯改善或接近正常;進步:T≥50%，ESR、CRP、RF 有改善;有效:T≥30%，ESR、CRP、RF有改善或無改善;無效:T＜30%，ESR、CRP、RF稍改善或無改善。附:T值是關節壓痛數、腫脹數、晨僵時間、雙手平均握力4項指標的改善百分率，即［(治療前值 －治療后值)/治療前值 ×100%］相加后求其平均值)。

2．4 統計學方法

計量資料統計采用t檢驗(excel軟件)，計數資料統計采用卡方檢驗(excel軟件)。

3 結果

3．1 2組臨床療效比較

治療組顯效12例，進歩18例，有效12例，無效3例，顯效率 26．67%，總有效率 93．33%。對照組顯效4例，進歩9例，有效20例，無效9例，顯效率9．52%，總有效率78．57%，2組總有效率比較有統計學差異(P＜0.05)。

3．2 2組治療前后主要癥狀、體征和 ESR、CRP、RF改變比較(見表1)。

表1 2組治療前后主要癥狀、體征和ESR、CRP、RF改變比較

3．3 2組用非甾類抗炎藥的平均天數比較

治療組平均為90．25d±12．53d，對照組平均為125．72d ±25．20d，2 組比較(P ＜0．01)。

3．4 2組不良反應發生率比較

主要是西藥的不良反應，包括身癢皮疹、上腹灼熱隱痛、惡心嘔吐、厭食、腹瀉、白細胞減少、大便潛血陽性、肝功能異常等，治療組共發生8例，發生率17.78%，對照組共發生16例，發生率38．10%，2組比較(P＜0.05)。

4 討論

清·董西園《醫級》謂:“痹非三氣，患在痰瘀。”趙紹琴認為，凡關節腫大疼痛多屬有形之邪留滯其間，痰濁、水飲、瘀血皆其類也［3］。RA從關節腫脹刺痛到關節畸形皆由痰瘀作祟，其病理基礎是痰瘀同病［4］，瘀血阻絡證可見于 RA 發展的各個時期［5］，痰瘀痹阻可偏重于痰或偏重于瘀，可因陰陽體質、感邪、病程長短的不同而兼熱化、寒化或夾虛。

痰濁瘀血是RA疾病過程中形成的病理產物，痰瘀痹阻多見于RA中晚期，痰瘀膠結難化可反作用于機體造成更嚴重的損害。RA的關節滑膜炎癥充血、滲出、水腫、增生、增厚，關節積液、腫脹，肉芽組織(血管翳)形成，軟骨和骨骺破壞，關節畸形，微小血管、毛細血管炎及栓塞，結節，心包、胸腔積液，血液的“高”、“黏”、“聚”狀態等均與痰瘀痹阻存在著高度的同一性或相關性。

西醫強調規范化治療既要通過非甾類抗炎藥緩解關節腫痛和全身癥狀，又要單一或聯合應用DMARDs，DMARDs的早期和規范化應用可使大多數RA患者的病情得到控制，治療的誤區是未接受DMARDs治療，或用量不足，或療程不夠［6］。筆者的體驗是，激素、非甾類抗炎藥一般只是緩解癥狀，只有正確地辨證論治，聯合應用 DMARDs，緩慢起效，才能從根本上阻止或延緩RA病情。

本治療以痰瘀論治為重點用痰瘀痹阻飲介入中晚期RA西藥規范化治療中，方中制南星、白芥子、皂角、僵蠶從痰論治，其中制南星化痰祛風通絡、消腫散結、鎮靜、止痛、擴張血管、抗血栓［7］;白芥子祛痰通絡，利氣散結，“祛皮里膜外之痰，有推墻倒壁之功”，抑制關節滑膜、胸膜、心包膜血管的通透性，使積液吸收［7］;皂角祛痰除垢，通絡散結，領諸藥直達痰飲窠穴，抗凝血、抗炎［8］;僵蠶息風通絡，化痰散結，抗凝、抗血栓、促纖溶［8］，能提高腎上腺皮質的代償功能，具有類固醇激素樣抑制關節炎癥的作用［7］;沒藥、澤蘭、紅花、虎杖、土鱉蟲、雞血藤、延胡從瘀論治，有活血化瘀、通絡止痛之功，能擴張血管，加速血流，減輕血流瘀滯，調節血管通透性，促進炎癥滲出物吸收，抑制肉芽腫，具有免疫調節作用［7］。其中蟲類藥搜剔深入骨骱之痰瘀，藤類藥暢通絡滯，尋骨風祛風濕、消炎止痛，全方痰瘀同治，祛痰活血散結，化瘀通絡止痛，并隨痰瘀痹阻兼熱化、寒化或夾虛而加減。來氟米特片、甲氨喋呤片為國際公認的對RA治療有效的藥物。又稱“治本藥物”的DMARDs，兩者通過不同環節抑制細胞增生，合用有協同作用［9］。全程中西并重，中醫重在痰瘀論治。臨證中要辨識痰瘀痹阻證的診斷要點，是根據痰瘀偏重兼熱化、寒化或夾虛而加減。與對照組比較，治療組總有效率高，關節壓痛數、腫脹數、晨僵時間、雙手平均握力、ESR的改善明顯，用非甾類抗炎藥的天數少，不良反應發生率低，說明以痰瘀論治為重點介入中晚期類風濕關節炎西藥規范化治療中有較高的臨床價值，治療組的不良反應發生率低與中藥祛邪扶正治療起效較快，起效后病情穩定，致使非甾類抗炎藥使用時間短有關。

［1］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則［S］．北京:中國醫藥科技出版社，2002:116-119．

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［7］沈丕安．現代中醫免疫病學［M］．北京:人民衛生出版社，2003:69-189．

［8］吳以嶺．絡病學［M］．北京:中國中醫藥出版社，2006:142-148．

［9］中華醫學會風濕病學分會．類風濕關節炎診治指南［S］．中華風濕病學雜志，2003，7(4):252．

R593．22

A

1006-3250(2012)02-0223-02

許善霖(1957-)，男，廣西玉林人，副主任醫師，醫學學士，從事風濕免疫病的中西醫臨床與研究。

2011-08-11