門急診胸痛為主訴患者214例診治體會

黃紹亮 黃明

胸痛的主要病因為胸部疾病，少數為其它疾病所致。因個體痛閾差異不同，胸痛的程度不一定與疾病的程度相一致，缺乏認識時，容易延誤診治。筆者所在醫院門急診自2005年1月～2011年10月共診治214例以胸痛為主訴患者，現分析如下，兼談診治中應注意的若干問題，旨在提高診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組214例，男127例，女87例;年齡30歲以下26例，31～45歲75例，46～59歲67例，60～79歲42例，80歲以上4例;病史最短1 d，最長31年，反復發作。

1.2 方法 經詳細詢問病史，胸痛的性質、時間等，輔助實驗室、X線、心電圖、B超、CT等檢查，查明病因，明確診斷，正確治療。

2 結果

2.1 引起胸痛疾病的統計分析情況見表1。

2.2 誤診漏診情況 誤診心絞痛的疾病有:GER 7例，帶狀皰疹3例，肝膽疾病2例。滲出性胸膜炎誤診為大葉性肺炎2例，肺癌誤診為肋間神經痛2例，確診已晚，失去了手術治療的機會。心絞痛與GER并存漏診GER 4例。

表1 引起胸痛疾病的統計分析

3 討論

3.1 胸痛的病因分類與意義 胸痛可分為器質性胸痛(如心肌梗死)與非器質性胸痛(如心臟神經官能癥)，前者將危及生命，后者一般不會危及生命。根據胸痛起源可分為五大類［1］:(1)胸壁疾病;(2)胸腔臟器疾病;(3)肩關節及其周圍疾病;(4)腹部臟器疾病;(5)其他原因(如過度換氣綜合征等)。此種分類較全面，對于防止漏診誤診，具有重要意義。從本組病例分析來看，冠心病引起胸痛的比例大。也可分為冠心病胸痛、其他心血管病胸痛和非心血管病胸痛，此種分類在門急診更為實用。

3.2 老年人胸痛的特點 老年人胸痛一般較緩和，有資料顯示，老年人心肌梗死非典型心絞痛的發生率為30.2%［2］。本組3例老年人心肌梗死的胸痛程度沒有中年人劇烈，心電圖提示廣泛心肌梗死，立即收住院。住院期間發生過休克、心律失常、心功能不全，經治療后，逐漸緩解。老年人還同時患有高血壓、糖尿病和GER等。所以在診治老年人胸痛時，應注意老年人的特點。

3.3 典型心絞痛的特殊情況 心前區或胸骨后絞痛，呈壓榨性或緊縮性，持續時間短暫，約為3～5 min，小于15 min，含服硝酸甘油有效，這是冠心病心絞痛的典型表現。本組有7例GER出現典型心絞痛且反復發作，而多次誤診為冠心病心絞痛。詳細詢問病史，有反酸、噯氣，坐位時心絞痛緩解，胃鏡檢查提示有胃與食管反流跡象，給予奧美拉唑、莫沙必利治療1個療程后，心絞痛不再發作，確診為GER。GER胸痛的部位、性質與心絞痛極為相似，且含服硝酸甘油也有效，也稱為食管性心絞痛［1］，應注意，硝酸甘油能緩解胸痛的疾病，不全部為冠心病心絞痛，因為它對膽絞痛、食管炎、食管痙攣也可有效［3］。GER大多數都伴有上腹部灼熱感、反酸、噯氣，胃鏡可見胃食管反流跡象，用抑酸劑、促胃動力藥可獲較好的效果。當心絞痛與GER兩者并存時，容易漏診GER，本組漏診4例，漏診的原因有:(1)對胸痛的合并病缺乏認識，大多數出現在心絞痛確診之后，當接診時，即按心絞痛治療，療效欠佳時，也沒有考慮合并病的存在，只是在藥物上增加或變更;(2)有的患者性格內向，不太愿意訴述病情和做有關檢查，醫生解釋工作不到位［1］。GER平臥時胃酸反流致胸痛加劇［4］，坐起時減輕。

3.4 防止非心血管疾病胸痛的誤診 3例帶狀皰疹誤診為心絞痛，是因為忽視了皮疹的存在，只要提高認識，可以避免誤診。肝膽疾病疼痛可放射到肩背部、心前區或胸骨后，此時容易誤診為心絞痛，但與進食脂肪餐有關，可鑒別。本組有2例肺癌誤診為肋間神經痛，確診時間太晚，失去了手術治療機會。這是由于認識不足，沒有及時做有關檢查而導致誤診，應該吸取經驗教訓。本組GER誤診為心絞痛7例，且反復發作，多次誤診，有報道［5］，誤診達10年之久。應提高認識，了解GER的臨床特點，才能避免誤診。

3.5 治療體會 胸痛伴休克，門急診應立即給予擴容、糾酸等抗休克治療，邊搶救邊診斷;胸痛伴明顯氣促者，胸部叩診為鼓音，基本可診斷為氣胸，且呼吸困難正在加重者，應立即采取胸穿抽氣，建立簡易氣體引流裝置，再做相關檢查，避免在檢查過程中危及生命。能忍受胸痛的患者，最好先明確診斷，再行治療。老年人因多種疾病并存，在用藥方面要注意藥物的相互作用，如GER的治療，654－2與多潘立酮、莫沙必利合用后相互拮抗，作用抵消［6］。

［1］何子祥．老年人胸痛189例病因分析［J］．醫學理論與實踐，2011，24(16):1932．

［2］謝英春，孫華．癥狀不典型急性心肌梗死的早期診斷［J］．中華現代內科雜志，2007，4(1):43．

［3］何子祥．特殊表現的胃食管反流性疾病31例診治體會［J］．中國農村醫學雜志，2004，2(2):28．

［4］何子祥．反流性食管炎漏診誤診3例分析［J］．中國基層醫藥，2001，8(3):228．

［5］高衛仁．酷似心絞痛的返流性食管炎臨床誤診分析［J］．中國醫學創新，2011，8(4):164 －165．

［6］何子祥．老年人不合理用藥處方分析［J］．臨床合理用藥雜志，2011，4(11A):4．