70例MDR－TB病例抗結(jié)核二線藥物敏感性檢測結(jié)果分析

黃明翔，張麗水，戴臘梅，劉坦業(yè)

耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)和流行已成為結(jié)核病防治領(lǐng)域的難點(diǎn)和關(guān)注焦點(diǎn)。隨著喹喏酮類和氨基糖甙類藥物作為抗感染、二線抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核菌對其耐藥性也隨之增高，從而更加造成對耐藥性結(jié)核病治療的難題——廣泛耐多藥結(jié)核病（extensively drug resistant tuberculosis，XDR－TB）。XDR－TB的定義是除耐多藥結(jié)核之外對任何喹諾酮類藥物以及3種二線注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）中至少一種具有耐藥性的結(jié)核病為XDR－TB［1，5］。為此，應(yīng)用快速準(zhǔn)確的抗結(jié)核二線藥敏檢測系統(tǒng)不僅為臨床醫(yī)生制定合理的治療方案提供參考依據(jù)，而且對于控制耐多藥結(jié)核病（multidrug resistant tuberculosis，MDR－TB）、XDR－TB十分重要。BACTEC MGIT960系統(tǒng)已被國外多家研究機(jī)構(gòu)證實(shí)其檢測抗結(jié)核二線藥物的結(jié)果是可靠的和可重復(fù)的［2］。我們采用BACTEC MGIT960系統(tǒng)檢測了臨床分離的耐多藥結(jié)核菌株對氧氟沙星（OFLX）、左氧氟沙星（LVFX）、阿米卡星（AMK）、卷曲霉素（CPM）等4種二線藥物的敏感性，同時(shí)與改良羅氏培養(yǎng)法進(jìn)行比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 選取本院2008年10月至2009年4月經(jīng)痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性、菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌的耐多藥菌（即包含耐異煙肼和利福平2種藥物在內(nèi)的2種以上藥物者）70株。

1.12 病例情況：70例耐多藥患者中，男42例，女28例，年齡12～68歲，平均年齡42.4歲。

初治病人26例，有喹諾酮類用藥史10例，氨基糖苷類用藥史4例；44例復(fù)治病人方案中均有喹諾酮類和氨基糖苷類。其中喹諾酮類藥物以左氧氟沙星為主，氨基糖苷類以阿米卡星為主。

1.1.3 試驗(yàn)藥物 氧氟沙星（OFLX）、左氧氟沙星（LVFX）、阿米卡星（AMK）、卷曲霉素（CPM）均為購自Sigma公司提供的純制劑。溶解方法：LVFX、AMK、CPM由去離子水溶解，在0.1N NaOH中的氧氟沙星由去離子水稀釋。備用藥物溶液保存在－70℃條件下，冷凍的藥物溶液被解凍一次即丟棄。1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用BACTEC MGIT960系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)

1.2.1.1 氧氟沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素濃度以WHO推薦的BACTEC MGIT960系統(tǒng)抗結(jié)核二線藥物的臨界濃度為依據(jù)［3］，分別為2.0 μg/m L、2.0μg/m L 、1.0μg/m L、2.5μg/m L。

1.2.1.2 將培養(yǎng)混懸液充分混勻后，將管子靜置15 min以上，取靜置后的浮層接種在含藥物的培養(yǎng)基及控制管。將接種后的管子放置在藥敏架上。

1.2.1.3 當(dāng)生長控制管的生長單位（GU）達(dá)到400時(shí)，儀器出現(xiàn)“完成”標(biāo)記，儀器將提供含藥物管子的GU值。當(dāng)生長控制管的GU值是400而含藥物的管子GU值大于100，結(jié)果定義為耐藥，當(dāng)含藥物的管子GU值小于等于100，為敏感。

1.2.2 應(yīng)用改良羅氏培養(yǎng)法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)

1.2.2.1 采用比例法 藥敏培養(yǎng)基購自珠海貝索公司。氧氟沙星濃度為2.0μg/m L，阿米卡星濃度為30μg/m L、卷曲霉素濃度為40μg/m L，左氧氟沙星濃度為2.0μg/m L。試驗(yàn)方法參照《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》［4］。

1.2.2.2 質(zhì)量控制 每批試驗(yàn)以結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv 10－3mg檢測含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量。每份標(biāo)本接種菌量為10－3mg。如果對照管中生長菌落數(shù)少于50個(gè)，則重新進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 BACTEC MGIT960二線藥敏試驗(yàn)結(jié)果 對4種二線藥物的總耐藥率為61.4%（43/70）。對OFLX、LVFX、AMK 和 CPM 耐 藥 率 分 別 為48.6%（34/70）、40.0%（28/70）、17.1% （12/70）、7.1%（5/70）。對4種藥物全部敏感的為27例，占38.6%。初治耐藥率為57.7%（15/26），復(fù)治耐藥率達(dá)63.6%（28/44）。符合 XDR－TB診斷者5例（7.1%），包括初治者1例（3.8%），復(fù)治者4例（9.1%），詳見表1。

2.2 兩種方法抗結(jié)核二線藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果比較BACTEC MGIT960法檢測抗結(jié)核二線藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果與改良羅氏培養(yǎng)法相比，符合率為95.7%，見表2。平均報(bào)告時(shí)間僅10.2 d，明顯短于改良L－J羅氏培養(yǎng)法（28.3 d）。

2.3 XDR－TB病例回顧 5個(gè)XDR－TB患者中，4例為復(fù)治病例，1例為初治病例，平均年齡為49.6歲，均超過35歲，經(jīng)過對病史的回顧和仔細(xì)詢問，所有的復(fù)治病例均使用過二線藥物（喹諾酮類和氨基糖甙類藥物）進(jìn)行結(jié)核病的治療，但是均不規(guī)則，初治病例則在以前使用過喹諾酮類藥物治療過其他細(xì)菌性疾病，但用藥時(shí)間不詳。

3 討 論

耐藥結(jié)核病的發(fā)生及其流行已成為全球結(jié)核病控制的一大難題，耐多藥結(jié)核病［3］的流行日趨嚴(yán)重。近年來，又出現(xiàn)了更加嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)象，即廣泛耐藥結(jié)核病［5］的發(fā)生和流行。WHO/IUATLD（國際防癆與肺病聯(lián)合會）依據(jù)2002－2006年間在81個(gè)國家對9萬名結(jié)核病患者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，有45個(gè)國家發(fā)現(xiàn)了XDR－TB［6］。我國的耐藥結(jié)核病的流行同樣相當(dāng)嚴(yán)重，2007年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，有 MDR－TB患者12萬，估算涂陽 MDR－TB患者80 000例，MDR－TB占結(jié)核病例數(shù)的8.32%，以及 XDR－TB約占所有病例數(shù)的0.68%［7］。

表1 70例MDR－TB對4種二線藥的耐藥結(jié)果Tab.1 Drug－resistance results of second－line drugs in 70 MDR－TB

表2 兩種方法抗結(jié)核二線藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果比較Tab.2 Comparison on drug sensitivity test results by the solid and liquid medium

表3 5例XDR－TB病例基本情況表Tab.3 Basic data of 5 XDR－TB patients

本院曾應(yīng)用BACTEC MGIT960檢測臨床初治菌陽肺結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌對一線抗結(jié)核藥物耐藥態(tài)勢［8］，發(fā)現(xiàn)初始耐藥率為42.6%，初始耐多藥率為8.4%，均高于全國耐藥水平（分別為18.6%和7.6%）［9］。尤其是初始耐藥率0～19歲組竟高達(dá)42.3%（22/52），20～29歲組為35.5%（92/259），令人憂心。因?yàn)檫@些年齡組的高耐藥率勢必導(dǎo)致MDR－TB、XDR－TB的發(fā)生與流行。

本文通過對70例MDR－TB的4種二線藥物敏感性檢測發(fā)現(xiàn)其對二線藥物耐藥性已達(dá)到相當(dāng)高的程度，對4種藥的總耐藥率為61.4%（43/70）。對OFLX、LVFX、AMK 和 CPM 耐 藥 率 分 別 為48.6%、40.0%、17.1%、7.1%。初 治 耐 藥 率 為57.7%（15/26），復(fù)治耐藥率達(dá)63.6%（28/44）。

本研究中，26例初治耐多藥患者對OFLX及LVFX耐藥率均分別高達(dá)46.2%與34.6%，其中10例患者曾在發(fā)病初期用過氧氟沙星、左氧氟沙星抗炎治療1～2 w，屬于單一用藥。發(fā)生較高初始耐藥的原因有：（1）與這兩種藥物廣泛用于一般細(xì)菌的抗感染治療有關(guān)，根據(jù)我院院感科的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，同期我院一般致病菌的氧氟沙星耐藥率為41.6%、左氧氟沙星耐藥率為31.9%（該數(shù)據(jù)為內(nèi)部統(tǒng)計(jì)資料）；（2）單一用藥；（3）FQS高耐藥率的發(fā)生也與該類藥物之間的交叉耐藥有關(guān)，研究表明耐FQs菌株中g(shù)yr A基因突變是此類藥物耐藥的共同機(jī)制［10］，因此就造成了FQs藥物之間的交叉耐藥。本研究中，所有的復(fù)治耐多藥病人均有喹諾酮、氨基糖苷類藥的用藥史，用藥時(shí)間4 w至1年不等，這表明，不合理的化療方案制定和藥物劑量不足是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。因此，臨床醫(yī)師在治療耐多藥患者時(shí)，喹諾酮、氨基糖苷類藥物盡量不要用于一般抗炎治療，同時(shí)要和其它敏感抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用，以防止產(chǎn)生耐藥。

本研究中，發(fā)現(xiàn)5例符合WHO關(guān)于XDR－TB的定義，占7.1%（5/70），其中初治者1例，復(fù)治者4例，且均有二線藥物治療史。對于MDR－TB患者，由于二線藥物治療所需時(shí)間更長，更加昂貴，并且產(chǎn)生更多副作用導(dǎo)致其服藥順從性差，治療成功率低僅約50%。當(dāng)這些二線藥物也被濫用或管理不當(dāng)并因此也變得無效時(shí)，則發(fā)展為XDR－TB。XDRTB不但抗藥性更強(qiáng)，治療上比 MDR－TB更為棘手［11］。特別值得注意的是本實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)1例初治XDR－TB病例，提示有可能存在XDR－TB的流行。因此，對XDR－TB的防控迫在眉睫。盡早發(fā)現(xiàn)和治療XDR－TB是結(jié)核病防控的關(guān)鍵，這就要求實(shí)驗(yàn)室開展準(zhǔn)確而快速的二線藥敏實(shí)驗(yàn)。

羅氏藥敏是藥敏檢測的傳統(tǒng)方法，但檢測周期較長，一般為30 d左右，不利于結(jié)核病的早期治療。BACTEC MGIT960系統(tǒng)是一種基于液體培養(yǎng)法快速檢測系統(tǒng)，與羅氏法相比其在一線藥敏實(shí)驗(yàn)具有較高的符合率［12］。本文中，BACTEC MGIT960抗結(jié)核二線藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果與改良L－J羅氏培養(yǎng)法相比，符合率在95.7%，且平均報(bào)告時(shí)間僅10.2 d，明顯短于L－J法。因此，BACTEC MGIT960系統(tǒng)的應(yīng)用能夠?yàn)槟投嗨幉∪颂峁┛焖佟?zhǔn)確的抗結(jié)核二線藥物治療方案，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)XDR－TB，有效控制其流行提供快速有效的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。

（感謝中國CDC傳染病所萬康林教授指導(dǎo)）

［1］CDC.Revised definition of extensively drug－resistant tuberclosis［R］.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2006，55：1176.

［2］Gerdes SR，Pfyffer GE，Cassal M，et al.Multicenter Laboratory Validation of the BACTEC MGIT 960 Technique for Testing Susceptibilities of Mycobacterium Tuberculosis to Classical Second－Line Drugs and Newer Antimicrobials［J］.JCM，2006，44（3）：688－692.

［3］World Health Organization.Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis［M］.4th edition.Geneva：WHO，2009，3－22.

［4］中國防癆協(xié)會.結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程［J］.中國防癆雜志，1996，18（1）：28－31.

［5］World Health Organization.Report of the meeting of WHO Global task force on XDR－TB ［R］.Geneva：WHO，2007，2：1－20.

［6］World Health Organization.Anti－Tuberculosis Drug Resistance in the World［R］.WHO，2008：1－120.

［7］中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告（2007－2008年）［R］.北京：人民衛(wèi)生出版社.2010：24－33.

［8］鄒盛華，代臘梅，張麗水.1008例初治菌陽肺結(jié)核患者的初始耐藥情況［J］.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（4）：77－79.

［9］中華人民共和國衛(wèi)生部.2000全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣資料匯編［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：44－45.

［10］潘希.結(jié)核分枝桿菌耐藥性研究進(jìn)展［J］.中國防癆雜志，1997，19（4）：155－156.

［11］Sotgiu G，F(xiàn)errara G，Richardson MD，et al.Toungoussova.Epidemiology and clinical management of XDR－TB：a systematic review by TBNET［J］.Eur Respir J，2009，33（4）：871－881.

［12］王巍，李洪敏.BACTEC－MGIT960快速培養(yǎng)藥敏對肺結(jié)核診治的應(yīng)用和評價(jià)［J］.中國防癆雜志，2003，25（6）：379－381.