椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折

阿日奔吉日嘎拉 高飛 武永剛 劉繼軍 段力軍

隨著我國(guó)老齡化人口的逐年增加，老年性疾病日益受到關(guān)注。其中骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)就是其中的一種。OP是系統(tǒng)性疾病，它是以單位體積內(nèi)骨量減少，骨的微結(jié)構(gòu)退變，骨強(qiáng)度減低，骨質(zhì)進(jìn)行性脫鈣和骨結(jié)構(gòu)異常，骨脆性增加，患者的脊椎在輕微的外力作用下即可發(fā)生壓縮骨折為特征的全身性、系統(tǒng)性骨骼疾病。OP的并發(fā)癥較多，最嚴(yán)重的是骨質(zhì)疏松性骨折，常見(jiàn)骨折部位是脊柱和髖部等，并且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。美國(guó)國(guó)家健康研究所(NIH)報(bào)告美國(guó)每年大約有150萬(wàn)人次發(fā)生此類骨折，其中脊柱骨折占30%，并且還有繼續(xù)增加的趨勢(shì)［1］。其中椎體壓縮性骨折(Vertebral Compression Fractures，VCF)在75～79歲老年女性發(fā)病率約10.7/1000，男性發(fā)病率約5.7/1000，隨著老齡人口逐漸增加，椎體壓縮性骨折將會(huì)成為致殘的主要疾病之一，將極大地增加社會(huì)醫(yī)療成本［2］。對(duì)此類骨折，傳統(tǒng)的治療方法主要包括臥床休息、支具外固定等保守治療方式，極易導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步脫鈣加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)［3］，并有發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的可能。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法存在老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性差以及椎弓根螺釘對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體把持力差等不足。椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)與聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥結(jié)合(Poly－Methyl－Meth－Acrylate，PMMA)結(jié)合作為近年來(lái)新興的微創(chuàng)技術(shù)，以其迅速緩解疼痛、改善后凸畸形以及骨水泥滲漏率相對(duì)更低和間接提高肺功能、改善生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)［4］，逐步得到推廣與應(yīng)用。本院自2007年12月～2011年3月共完成椎體后凸成形術(shù)46例73個(gè)椎體，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例73個(gè)椎體，男16例，女30例;年齡56～90歲，平均73.2歲。均為骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折，均有不同程度的腰背痛，椎體后壁完整，保守治療效果不佳。癥狀持續(xù)時(shí)間為10 d～18個(gè)月，平均7.4個(gè)月。均經(jīng)體格檢查及與影像學(xué)檢查相結(jié)合確診。本組單椎體壓縮骨折28例，雙椎體骨折12例，三個(gè)椎體骨折4例，四個(gè)椎體及五個(gè)椎體骨折各1例。累及椎體T7～L5，術(shù)前均無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損的表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者情況及要求，選擇全麻或局部麻醉。俯臥位，在“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根進(jìn)入傷椎，在導(dǎo)針引導(dǎo)下將空心鉆鉆入傷椎。建立直徑4.5 mm的中空工作通道，并通過(guò)“C”型臂X線機(jī)觀察，保證位置及深度正確。將特制高壓球囊經(jīng)工作通道送入傷椎松質(zhì)骨內(nèi)，使用裝有壓力表的高壓注射器，向球囊內(nèi)緩慢勻速注入造影劑，球囊擴(kuò)張，從而將被壓縮的松質(zhì)骨向四周擠壓，使傷椎膨脹并恢復(fù)原高度。“C”型臂X線機(jī)觀察確認(rèn)糾正后凸畸形及恢復(fù)高度滿意后計(jì)量壓力與溶量，抽出造影劑，使球囊回縮至真空后抽出。此時(shí)，傷椎內(nèi)產(chǎn)生四周均為骨臂的空腔，選擇含鋇低黏度骨水泥，調(diào)均后經(jīng)工作通道注入。通過(guò)“C”型臂X線機(jī)觀察，確認(rèn)空腔被骨水泥填充滿后，抽出工作通道，術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 本組46例患者平均手術(shù)時(shí)間40～60 min(平均48 min)，失血量43～100 ml(平均63 ml)，無(wú)術(shù)中死亡。38例在術(shù)后4 d內(nèi)出院，其余8例因合并有其他疾病轉(zhuǎn)其他科室繼續(xù)治療，2例在椎體側(cè)方軟組織下有少量骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)臨床癥狀。上述病例均未出現(xiàn)如疼痛加重、神經(jīng)根和脊髓損傷、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后功能變化 本組46例患者術(shù)后腰背部疼痛緩解明顯或消失，由術(shù)前的平均(8.8±1.6)降低為術(shù)后(1.4±0.7)，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.28，P＜0.01)。3例術(shù)后減輕明顯，但3個(gè)月后癥狀又加重，X線攝片示與繼發(fā)其他椎體骨折有關(guān)，術(shù)后包括機(jī)體功能、疼痛、全身情況、獨(dú)立能力、精神狀態(tài)均有顯著改觀。

2.3 椎體高度變化 術(shù)前椎體前緣高度平均丟失(12.8±2.3)mm，術(shù)后平均丟失(4.5±1.5)mm，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.33，P＜0.01)。Cobb角由術(shù)前的平均(24.6°±5.3°)矯正至術(shù)后的(9.6°±4.8°)，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.38，P＜0.01)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是老齡化社會(huì)普遍存在的問(wèn)題。根據(jù)一項(xiàng)研究，30%的絕經(jīng)后婦女都患有骨質(zhì)疏松癥，其中有40%發(fā)生壓縮性骨折［5］。由此引發(fā)的脊柱壓縮性骨折，在治療上難度很大。患者通常由于疼痛、不能站立而不得不長(zhǎng)期臥床;因缺乏有效治療手段，導(dǎo)致生活質(zhì)量急劇下降，引發(fā)各種并發(fā)癥。由于承載，在病變晚期，傷椎進(jìn)一步壓縮，疼痛及后凸畸形加重，導(dǎo)致胸腔容積縮小，通氣障礙、缺氧、心肺功能障礙，死亡率明顯增加。Kado［6］、Cooper等［7］報(bào)告骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者5年內(nèi)病死率為23% ～34%，明顯高于普通人群。因此，正確和及時(shí)的治療至關(guān)重要，關(guān)鍵是迅速止痛和早期功能鍛煉，以減少繼發(fā)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)和PKP與PMMA結(jié)合作為治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的新型微創(chuàng)技術(shù)，均可達(dá)到這一目的，為后繼的藥物治療骨質(zhì)疏松癥提供了時(shí)間和可能。

3.1 PVP和PKP 自1984年法國(guó)介入放射學(xué)家Galibert等［8］首先利用經(jīng)椎弓根注入骨水泥方法治療C2椎體血管瘤取得較好治療效果并被報(bào)告以來(lái)，直到2002年國(guó)內(nèi)徐寶山等［9］學(xué)者報(bào)道了其相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用，國(guó)內(nèi)至此開(kāi)始應(yīng)用此方法治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折有了理論基礎(chǔ)。其早期止痛效果與微創(chuàng)性令人鼓舞，但缺陷和危險(xiǎn)性也顯而易見(jiàn):(1)雖被稱為椎體成形術(shù)，但恢復(fù)椎體高度和糾正后凸畸形的效果十分有限。(2)由于骨水泥是在剛調(diào)和至液態(tài)流動(dòng)時(shí)期，高壓注入被壓縮的松質(zhì)骨內(nèi)，呈無(wú)序分散流動(dòng)狀態(tài)，容易破出傷椎，進(jìn)入血液循環(huán)。已有患者在術(shù)中及術(shù)后早期突然死亡的報(bào)告，其原因可能為血管栓塞或肺栓塞。因此PVP雖有微創(chuàng)性等顯著優(yōu)點(diǎn)，但存在較大的潛在危險(xiǎn)性［10］。PKP主要在1998年FDA通過(guò)對(duì)可擴(kuò)張球囊的驗(yàn)證后開(kāi)展。PKP與PVP相比，具有一定的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在注入骨水泥前，球囊擴(kuò)張使骨折塌陷椎體復(fù)位，恢復(fù)脊柱序列，并在椎體內(nèi)形成一空腔，可在低壓下注入黏稠度較高的骨水泥，明顯降低骨水泥滲漏率。由于傷椎的形態(tài)、高度恢復(fù)，后凸畸形矯正，骨水泥凝固而椎體重獲穩(wěn)定，因此疼痛即刻消失［11］，本組46例的療效均證實(shí)這點(diǎn)。

3.2 PKP手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 PKP的手術(shù)適應(yīng)證較為明確，主要包括:(1)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)合并損傷的中老年骨質(zhì)疏松所致的脊柱胸腰段新鮮或陳舊性壓縮骨折，后凸畸形≤20°，椎體壓縮≤50%，脊柱穩(wěn)定的單階段胸腰段骨折;(2)繼發(fā)于骨質(zhì)疏松壓縮骨折的上下相鄰椎體的多節(jié)段壓縮骨折;(3)椎體腫瘤經(jīng)病理診斷明確腫瘤所造成的病理性壓縮骨折。絕對(duì)禁忌證包括:(1)急性感染如敗血癥、骨髓炎、硬膜外膿腫等;(2)合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的椎體爆裂型骨折;(3)合并心、肝、肺、腎功能嚴(yán)重障礙而不能承受手術(shù)者;(4)壓縮骨折合并小關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)脫位者;(5)高血脂癥，并有下肢或全身血管栓塞病史者。此外還有一些相對(duì)禁忌證:(1)椎體骨折線越過(guò)椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞不完整;(2)椎體壓縮＞70%;(3)出凝血功能障礙;(4)成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤;(5)不能按要求俯臥30～90 min，體質(zhì)虛弱患者。應(yīng)遵循適應(yīng)證和禁忌證的原則來(lái)選擇病例，從而提高療效，防止并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 手術(shù)入路及骨水泥注射量 綜合文獻(xiàn)報(bào)告，PKP的手術(shù)入路主要有三種:(1)單側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁(圖1);(2)單側(cè)椎體側(cè)方(圖2);(3)雙側(cè)經(jīng)椎弓根或經(jīng)椎弓根旁(圖3)［12］。Tohmeh 等［13］對(duì)經(jīng)單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路的椎體后凸成形術(shù)經(jīng)行單軸加壓試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者在力學(xué)性能上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但筆者更傾向于選擇雙側(cè)入路，因?yàn)閮蓚€(gè)球囊同時(shí)擴(kuò)張，可使塌陷終板整體復(fù)位，避免骨折塌陷的椎體在術(shù)后出現(xiàn)兩側(cè)不對(duì)稱或傾斜。

圖1 單側(cè)經(jīng)椎弓根進(jìn)入

圖2 單側(cè)椎體側(cè)方進(jìn)入

圖3 雙側(cè)經(jīng)椎弓根進(jìn)入(推薦)

此外，對(duì)PKP術(shù)中每一椎體應(yīng)注入的骨水泥量仍存在爭(zhēng)議。骨水泥灌注量不足將無(wú)法恢復(fù)傷椎剛度和維持復(fù)位;而灌注過(guò)量，一方面骨水泥滲漏，損傷周圍組織的危險(xiǎn)，另一方面因傷椎剛度上升將與臨近節(jié)段形成明顯的力學(xué)梯度。生物力學(xué)研究證實(shí)，椎體剛度的恢復(fù)需要4～6 ml或29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量［14］。筆者灌注骨水泥的量，主要參考術(shù)前畸形、復(fù)位情況和球囊體積等，平均每一椎體灌注4.6 ml。術(shù)中采用“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視有助于了解骨水泥灌注情況。

總之，PKP可迅速緩解疼痛，有效恢復(fù)壓縮椎體的高度，明顯減少骨水泥滲漏，其并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于開(kāi)放手術(shù)的發(fā)生率，只要嚴(yán)格按規(guī)定操作，是一種安全、有效、簡(jiǎn)便的治療方法。近年來(lái)有大量學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了研究報(bào)道，Lee等［15］針對(duì)該技術(shù)已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，得出骨水泥滲漏率約14%，但是僅有0.01%的患者產(chǎn)生臨床癥狀。Taylor等［16］進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏繼發(fā)椎管狹窄導(dǎo)致脊髓受壓僅約0.16%，導(dǎo)致放射痛約0.17%。PKP結(jié)合PMMA治療VCF作為一項(xiàng)近年出現(xiàn)的新技術(shù)，尚有許多值得深入研究的問(wèn)題，須長(zhǎng)期的臨床驗(yàn)證才能更加客觀、全面地評(píng)價(jià)其療效。

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