曲美他嗪聯合貝那普利治療慢性充血性心力衰竭療效觀察

宋長曌 唐云

作為心肌能量代謝治療的代表藥物曲美他嗪，近年來逐漸應用于治療心力衰竭的臨床實踐中［1］。本研究采用曲美他嗪與貝那普利聯合的方式治療慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，評價其對心功能改善的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院2008年1月～2010年12月收治的CHF患者156例。所有患者均經心臟彩超，N端腦鈉肽檢查證實，同時采用NYHA分級，心功能Ⅲ～Ⅳ級，排除無法控制的高血壓、低血壓、嚴重肝腎功能不全者。患者被隨機分為對照組和治療組，每組78例，其中治療組男42例，女36例，年齡(58.46±13.45)歲，心功能:Ⅲ級43例，Ⅳ級35例;血壓:(122.55±14.23)/(72.86±9.27)mm Hg;心率:(86.75±12.42)次/min;LVEF:(0.34±0.06);對照組男44例，女34例，年齡(57.65±12.88)歲，心功能:Ⅲ級40例，Ⅳ級38例;血壓:(120.48±13.25)/(71.28±8.87)mm Hg;心率:(85.83±11.62)次/min;LVEF:(0.35±0.06)。

1.2 方法 對照組給予常規治療:他汀類、阿司匹林、硝酸酯類、利尿劑及洋地黃類等藥物，治療組在常規治療基礎上加用曲美他嗪，20 mg，3 次/d;貝那普利，2.5 mg，1 次/d，每周增加2.5 mg，4周后10 mg/d。所有患者均在治療前后6個月按NYHA標準評定心功能，監測血壓等生命體征，檢查肝、腎功能、電解質、N端腦鈉肽。通過超聲心動圖測量左室收縮和舒張末徑，計算左室射血分數(LVEF)，以評估患者的心功能情況。

1.3 療效標準 療效判定:顯效:心功能(NYHA)改善2級或達到心功能Ⅰ級，癥狀和體征基本消失;有效:心功能改善1級，癥狀和體征有所改善;無效:心功能未達到上述標準。總有效 =顯效+有效。［2］

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組總有效率為97.44%，優于對照組的70.51%(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療后療效比較 n(%)

2.2 兩組患者治療后LVEF均有好轉，治療組優于對照組(P＜0.01)。兩組治療前、后LVEF比較見表2。

表2 兩組治療前、后LVEF比較(±s)

表2 兩組治療前、后LVEF比較(±s)

組別 例數 治療前 治療后治療組78 0.34±0.06 0.46±0.12對照組78 0.35±0.06 0.38±0.02

2.3 不良反應 治療組均能耐受60 mg/d的曲美他嗪和10 mg的貝那普利，無明顯的不良反應;血壓、心率及肝功能無明顯變化，腎功能隨貝那普利劑量的逐漸增加而增加，第3周達血肌酐最高峰，但未超過正常值3倍，第4周末血肌酐基本正常。

3 討論

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)又稱泵衰竭，通常是指心肌收縮功能明顯減退，心排血量降低，伴左心室舒張末壓增高，引起肺淤血和周圍循環灌注不足。

目前心功能不全的藥物治療主要針對液體負荷和神經內分泌過度激活兩個方面。傳統的正性肌力藥物、利尿劑、地高辛等血流動力學治療可減輕液體負荷，改善癥狀，但不能提高生存率;而腎素血管緊張素系統(RAS)抑制劑及β受體阻滯劑抑制神經體液系統的激活及心臟重塑的改善，不僅可以緩解癥狀，也可改善預后。貝那普利為長效血管緊張素轉換酶抑制劑，廣泛應用于治療慢性充血性心力衰竭［1］。

盡管心功能不全治療手段不斷多樣化，但其預后仍不理想，心功能不全藥物治療仍有很大的優化空間。隨著對心功能不全的深入研究，人們逐漸認識到心肌細胞代謝的改變在慢性心功能不全發生發展中發揮著重要作用，特別是能量底物利用障礙是導致慢性心功能不全進行性惡化的重要機制。

關于曲美他嗪改善左室功能的可能機制，圖納寧(Tuunanen)等研究顯示，曲美他嗪除中等程度抑制游離脂肪酸代謝、促進葡萄糖氧化外，還有如下兩個可能機制:(1)曲美他嗪能降低胰島素抵抗帶來的心肌損傷;(2)曲美他嗪可部分抑制游離脂肪酸代謝途徑的某種酶。

曲美他嗪治療可顯著改善心功能不全患者的NYHA分級和運動耐量，顯著提高左室射血分數。在聯合RAS抑制劑或β受體阻滯劑的研究中，曲美他嗪較安慰劑提高LVEF 7.14% ～7.49%;在未聯合使用RAS抑制劑或β受體阻滯劑的研究中，曲美他嗪也較安慰劑提高LVEF達11%。提示曲美他嗪對心功能不全患者的療效獨立于常規治療之外，并在常規治療基礎上仍發揮效益。

本研究結果顯示:在CHF患者中使用曲美他嗪、貝那普利，可以改善心功能，增加心肌收縮力，增加左室射血分數，與傳統的抗心肌缺血和改善心功能藥物聯用，起到協同作用，與有關報道一致［3～5］。

本研究使用曲美他嗪聯合貝那普利治療的患者，未見明顯的不良反應，值得臨床推廣。

［1］陳灝珠．實用內科學［M］．第12版．北京:人民衛生出版社，2005:1547．

［2］周憲梁，付春燕．ACE－I在治療慢性心衰的研究進展［J］．中國分子心臟病學雜志，2004，4(6):370 －374．

［3］曲美他嗪Ⅳ期臨床試驗協作組．曲美他嗪治療冠心病合并左心功能不全患者的療效研究［J］．中華心血管病雜志，2005，33(9):793－795．

［4］張之亮，馬俊愛．曲美他嗪治療冠心病心力衰竭的臨床觀察［J］．中國心血管雜志，2006，11(4):301 －303．

［5］杜暉．曲美他嗪治療不穩定心絞痛50例臨床觀察［J］．心血管康復醫學雜志，2006，15(6):58．