氯胺酮用于上腹部手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛

張宜林 吉暉暉 王亞軍

位于外周軀體組織和內(nèi)臟痛覺傳導(dǎo)通路上的NMDA受體對傷害性信息的傳遞具有重要意義［1］。NMDA受體激活可提高脊髓神經(jīng)元對各種傳入的反應(yīng)性，并且降低神經(jīng)元對阿片受體激動(dòng)劑的敏感性，可導(dǎo)致中樞敏化和慢性疼痛［2］。氯胺酮作為非競爭性NMDA受體拮抗劑，對降低中樞敏化和阿片類藥物耐受十分重要［3］。本研究旨在探討小劑量氯胺酮用于上腹部手術(shù)后多模式自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果及副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用隨機(jī)雙盲對照設(shè)計(jì)。在獲得患者關(guān)于實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意后，選取100例年齡為18～60歲、ASAⅠ～Ⅱ級、擇期行上腹部手術(shù)的患者。排除存在硬膜外麻醉禁忌、阿片類藥物成癮、精神性疾病以及ASA＞Ⅱ級者。將100例患者隨機(jī)分為兩組，每組50例，Ⅰ組PCEA泵含0.125%左布比卡因和0.05 mg/ml嗎啡，Ⅱ組PCEA泵含0.125%左布比卡因、0.05 mg/ml嗎啡和0.2 mg/ml氯胺酮。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 全麻誘導(dǎo)前行硬膜外穿刺置管，取側(cè)臥位，于T8～10椎間隙正中入路穿刺，向頭端置管3.5 cm，實(shí)驗(yàn)量1.5%利多卡因3 ml含腎上腺素5 μg/ml，確認(rèn)導(dǎo)管處于硬膜外腔。所有患者均采用氣管插管靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)給予靜脈注射咪唑安定(力月西)0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg(含利多卡因50 mg以防止注射部位疼痛)、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持采用持續(xù)泵入丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、維庫溴銨0.15 mg/(kg·h)，芬太尼根據(jù)術(shù)中情況間斷靜脈注射0.05～0.1 mg。手術(shù)結(jié)束后給予肌松拮抗劑新斯的明50 μg/kg和格隆溴銨7 μg/kg。將患者轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室，使用10分視覺模擬量表VAS(0分為無痛，10分為劇痛)評估患者疼痛強(qiáng)度，當(dāng)VAS≥3分時(shí)，通過硬膜外導(dǎo)管給予0.125%左布比卡因10 ml，連接PCEA泵。兩組PCEA泵參數(shù)設(shè)置為背景給藥速度4 ml/h，需要量3 ml，鎖定時(shí)間12 min。當(dāng)PCEA鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，給予靜脈緩慢注射氟比洛芬酯50 mg，阿扎司瓊10 mg靜脈注射治療惡心、嘔吐，納洛酮0.05～0.1 mg靜脈注射治療皮膚瘙癢。如果患者收縮壓＜90 mm Hg或呼吸頻率＜10次/min，立即停止PCEA泵，并從本項(xiàng)研究中排除。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生命體征:體溫、心率、血壓、呼吸頻率;(2)休息和活動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛水平、疼痛緩解情況及額外使用的藥物，疼痛強(qiáng)度采用VAS評分;(3)嗎啡消耗量;(4)評估患者運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺水平及硬膜外血腫;(5)觀察患者惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、幻覺、認(rèn)知障礙的發(fā)生率。以上指標(biāo)于不同時(shí)間間隔進(jìn)行評估，在0、6、12、14、48 h評估休息和活動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛水平，24、48 h統(tǒng)計(jì)嗎啡消耗量，其余指標(biāo)均在連接PCEA 泵 6、12、24、48 h 進(jìn)行評估。

1.4 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn) 0分為清醒，1分為輕度鎮(zhèn)靜，2分為中度鎮(zhèn)靜(搖晃能喚醒)，3分為重度鎮(zhèn)靜(搖晃難以喚醒)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者體溫、心率、血壓、呼吸頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無循環(huán)、呼吸抑制情況。術(shù)后6、12、24、48 h休息和活動(dòng)時(shí)VAS評分，Ⅰ組與Ⅱ組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。術(shù)后第1天和第2天嗎啡消耗量，Ⅰ組為(8.28±2.75)mg、(7.74±1.85)mg，Ⅱ組為(6.71±1.35)mg、(6.15±1.22)mg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Ⅰ組16例(32%)患者使用氟比洛芬酯，Ⅱ組5例(10%)患者使用氟比洛芬酯。Ⅰ組20例(40%)發(fā)生惡心、嘔吐，15例(30%)發(fā)生瘙癢;Ⅱ組23例(46%)發(fā)生惡心、嘔吐，12例(24%)發(fā)生瘙癢，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、幻覺及認(rèn)知功能障礙，無運(yùn)動(dòng)阻滯、硬膜外血腫及尿潴留。

表1VAS評分(±s)

表1VAS評分(±s)

時(shí)間 休息時(shí)VAS 評分 活動(dòng)時(shí)VAS評分Ⅰ組 Ⅱ組 P值 Ⅰ組 Ⅱ組 P值0 h 4.21±0.75 4.23±0.48 0.810 5.98±1.02 5.61±0.81 0.120 6 h 4.59±0.49 3.89±0.35 0.001 5.80±1.01 5.12±0.31 0.001 12 h 5.06±0.78 4.01±0.47 0.001 5.71±0.85 4.62±0.91 0.001 24 h 4.53±0.47 3.25±0.38 0.001 5.04±0.33 3.91±1.15 0.001 48 h 3.72±0.51 2.45±0.47 0.001 3.95±0.86 2.85±1.02 0.001

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，氯胺酮是手術(shù)過程中使用的麻醉劑，然而目前國內(nèi)外對小劑量氯胺酮用于術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越感興趣。硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛是多模式圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的主要方式，與全身給予阿片類藥物相比，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳，更有利于機(jī)體生理反應(yīng)［4］，一種局麻藥與一種阿片類藥物復(fù)合液硬膜外輸注鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用的效果［5］，但是也會(huì)發(fā)生許多與局麻藥和阿片類藥物相關(guān)的副作用。本實(shí)驗(yàn)在硬膜外鎮(zhèn)痛中加入氯胺酮作為輔助藥物，以期在提高鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少副作用。

嗎啡屬于親水性阿片類藥物，常用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其作用部位主要是脊髓。使用阿片類藥物，尤其是長時(shí)間大劑量使用，可增加突觸前膜谷氨酸鹽的釋放，激活NMDA受體，從而提高脊髓背角神經(jīng)元及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位對傳入信號的反應(yīng)，并且降低神經(jīng)元對阿片受體激動(dòng)劑的敏感性［6］，臨床表現(xiàn)為痛覺過敏和藥物耐受，其結(jié)果均會(huì)使治療藥物的劑量增加。氯胺酮作為NMDA受體拮抗劑用于治療疼痛正日益受到大家的關(guān)注。但靜脈注射大劑量氯胺酮會(huì)引起幻覺和認(rèn)知功能障礙。本研究將小劑量氯胺酮與左布比卡因、嗎啡混合液用于患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛，與傳統(tǒng)的一種局麻藥和一種阿片類藥物混合使用進(jìn)行了對比。

Ⅰ組術(shù)后第1天和第2天嗎啡消耗量均高于Ⅱ組，Ⅰ組要求額外鎮(zhèn)痛藥物的患者(32%)高于Ⅱ組(10%)，術(shù)后6、12、24、48 h，Ⅰ組休息和活動(dòng)時(shí)VAS評分均高于Ⅱ組。說明小劑量氯胺酮用于硬膜外鎮(zhèn)痛能降低嗎啡的消耗量，且能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。但惡心、嘔吐、瘙癢的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，無鎮(zhèn)靜、幻覺及認(rèn)知功能障礙等副作用。

氯胺酮用于上腹部手術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛，可以更好地提高鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少嗎啡的用量，但瘙癢、惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生率無改善。

［1］Petrenko AB，Yamakura T，Baba H，et al．The role of N － methyl－D － aspartate(NMDA)receptors in pain:Arcview［J］．Anesth Analg，2003，97(4):1108－1116．

［2］Bennett G，Serafini M，Burchiel K，et al．Evidence－ based review of the literature on intrathecal delivery of pain medication［J］．J Pain Symptom Manage，2000，20(2):S12 － S36．

［3］Schmid RL，Sandler AN，Katz J．Use and efficacy of low － dose ketamine in the management of acute postoperative pain:A review of current techniques and outcomes［J］．Pain，1999，82(2):111．

［4］Ballantyne JC，Carr DB，deFerranti S，et al．The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:Cumulative meta － analyses of randomized，controlled trials［J］．Anesth Analg，1998，86(3):598．

［5］Jorgensen H，Wetterslev J，Moiniche S，et al．Epidural local anaesthetics versus opioid－based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis，PONV and pain after abdominal surgery［J］．Cochrane Database Syst，2000(4):CD001893．

［6］Bell RF，Dahl JB，Moore RA，et al．Peri－ operative ketamine for acute post－operative pain:A quantitative and qualitative review(Cochrane Review)［J］．Acta Anaesthesia Scand，2005，49(10):1405 －1428．