長節段減壓短節段融合治療多節段退行性腰椎疾患的臨床療效探討

游輝

隨著我國老年人口的增加，腰椎不穩、多節段腰椎間盤突出癥的發病人數越來越多[1]，對于多節段退行性腰椎疾患的治療方法也有了提高，在傳統的腰椎后路椎間盤摘除椎間融合器植入術治療到目前的減壓加融合進行治療[2]，該治療方法的優點是將減壓節段進行融合，從而避免了因關節和椎板突過多切除引起的醫源性腰椎不穩。但全部融合后容易出現相鄰節段退變等并發癥，因此，本研究對2011年3月-2012年3月35例多節段腰椎管狹窄癥患者，采用長節段減壓短節段融合治療，在充分減壓的基礎上選擇性融合，提高了腰椎的穩定性，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年3月-2010年3月35例多節段腰椎管狹窄癥患者，其中男22例，女13例，年齡56～79歲，平均（67.5±11.5）歲。所有患者均經X線平片及CT檢查，患者腰椎均顯示程度不同的退行性改變。

1.2 臨床表現 所有患者均表現為不同程度的下肢放射痛，同時伴有單側或雙側運動障礙及間歇性跛行；其中21例表現為單側肢體痛，27例表現為慢性腰痛，9例表現為負重性腰痛。

1.3 手術方法 本組35例患者均根據患者的影像檢查資料及臨床表現進行綜合分析，制定手術方案，所有患者均采用全身麻醉，對狹窄的主要與次要節段進行確認后實施手術。其中5例患者腰椎狹窄伴不穩，首先對不穩的節段予以融合，根據術前計劃在需要融合節段先置入椎弓根螺釘，同時對部分棘突、棘間、棘上韌帶予以切除，術中盡量維持其骨性結構，行神經根管減壓，本組35例患者中，9例患者關節突增生椎管狹窄嚴重，在行手術時對于關節突骨質進行較多的切除，對于術后可能導致腰椎失穩經確認可破壞脊柱穩定性破壞的節段進行融合。同時根據患者椎間盤突出情況及嚴重程度決定是否行椎間盤切除。對術前計劃保留活動度的狹窄次要節段常規行單側或雙側椎板間開窗減壓。保留與融合相鄰節段10 mm以上的椎板，固定節段常規進行后外側融合。應用潛行擴大減壓技術，盡可能保留峽部和小關節的骨質。術后常規使用抗生素治療3～5 d，第2天指導患者進行直腿抬高鍛煉，前3～4個月佩戴支具。

1.4 觀察指標 所有患者均得到6～24個月的隨訪，治療前后療效采用JOA、ODI評分；腰腿痛使用視覺模擬評分法（VAS），從0～10分代表患者的疼痛程度，分數越高，表示疼痛越劇烈。

1.5 評分方法

1.5.1 JOA評分方法 采用日本骨科學會OA評分法，主觀癥狀9分，客觀體征9分。主觀癥狀分別為腰背痛、腿痛或麻木感、步態三方面。3分為無；2分為偶有輕度癥狀；1分為輕常輕度癥狀，偶有嚴重癥狀；0分為輕常嚴重癥狀或持續嚴重癥狀。客觀體征分別為直腿抬高試驗、感覺障礙與運動障礙各3分，3分為正常，2分為30～70度，3分為小于30度；感覺障礙與運動障礙評分標準：3分無，2分為輕度障礙，1分為明顯障礙。

1.5.2 ODI評分標準 分9大項（腰痛可腿痛程度、提舉重物情況、行走情況、坐立情況、站立情況、睡眼情況、性生活情況、社會生活狀況、旅行狀況），10小項，每項為5分，總分=（所得分數/5×回答的問題數）×100%；分數越高，癥狀越嚴重。

1.6 統計學處理 數據采用SPSS 13.0統計學處理，計量資料以（x-±s）表示，進行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較治療前后患者JOA、ODI及VAS評分結果顯示，患者治療前平均JOA評分為（9.5±2.9）分，ODI評分為（64.8±21.9）%，VAS評分為（6.1±2.1）分，手術后隨訪6～24個月，JOA、ODI及VAS評分分別為（16.7±4.1）分，（24.2±10.8）%，（2.2±1.7）分，與治療前比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表 1。

表1 治療前后JOA、ODI及VAS評分比較（±s）

表1 治療前后JOA、ODI及VAS評分比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05

治療時間 JOA（分） ODI（%） VAS（分）治療前 9.5±2.9 64.8±21.9 6.1±2.1治療后 16.7±4.1* 24.2±10.8* 2.2±1.7*

3 討論

減壓加融合治療多節段退行性腰椎疾患的主要目的是預防因減壓帶來的醫源性失穩，同時改善患者的臨床癥狀，包括下肢放射痛，慢性腰痛等[3]，內固定在整個手術中起的作用僅是對融合的輔助作用，而最終的目的是獲得骨性融合。進入二十一世紀以來，醫療水平有了大幅度的提高，脊柱內固定技術也日益先進，醫療器械更新速度加快，融合術也在多節段退行性腰椎疾患的治療中得到越來越廣泛的應用，術中為了改善間歇性跛行與功能障礙，改善患者疼痛癥狀，需要對椎管進行徹底的減壓，而脊柱融合可以防止醫源性失穩，進一步改善腰痛癥狀，結合內固定可提高融合率、減少術后腰痛發生，促進患者的康復速度[4]。

大量文獻報道，多節段椎管狹窄患者融合節段過多，會大大增加并發癥的發生率，同時還會加大創傷，增加術中出血量、延長手術時間、增加醫療費支出，因此，采用長節段減壓短節段融合治療不失為一種有效的治療方法，從本組35例患者的治療結果顯示，所有患者手術后均獲得6～24個月的隨訪，患者JOA、ODI評分均較治療前明顯下降，VAS評分也較治療前有了大幅度降低，治療后與治療前比較差異具有統計學意義（P<0.05），結果提示患者各方面癥狀改善明顯，該方法可作為治療多節段退行性腰椎疾患的首選方法。

本研究實踐證明該手術具有明顯的優勢，但在臨床應用時，還應根據患者的情況制定個性化的手術方案，對于個別明顯多節段矢狀位不穩甚至滑脫的患者，不宜采取短節段融合，另外，對于切除過多可能發生醫源性失穩的患者也不適合此方法。

[1]阮狄克.王德利，何勃.多節段內固定在老年退行性腰椎疾病中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：507-511.

[2]Kemal Y，Ercan O.Inverse laminoplasty for the treatment of lumbar spinal stenosis[J].Spine，2002，27（13）：E316-E320.

[3]王文軍，姚女兆，王鹿山，等.可膨脹性椎間融合器在腰椎退行性疾患治療中的應用[J].中華骨科雜志，2007，12（27）：889-892.

[4]張舂霖，唐恒濤，于遠洋，等.腰椎后路椎問盤鏡手術及療效分析[J].中華骨科雜志，2004，9（24）：84-86.