經皮冠狀動脈介入診療術并發造影劑腎病的臨床觀察

章敬水 程久佩 邵名亮

隨著介入診療技術的快速發展及冠心病發病率的增加，越來越多的患者開始接受經皮冠狀動脈介入診療術，造影劑對腎功能的損傷，即造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）越來越受到關注。本文觀察了筆者所在醫院近一年來接受冠狀動脈造影和冠狀動脈內支架植入術患者的臨床資料，觀察造影劑對患者腎功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫院2011年4月-2012年3月接受經皮冠狀動脈介入診療術的131例住院患者的臨床資料，分為冠狀動脈造影組（CAG組）及冠狀動脈內支架植入術組（PCI組）。其中CAG組68例，男38例，女30例，年齡40～83歲，平均年齡（61.7±9.8）歲；PCI組63例，男36例，女27例，年齡37～84歲，平均年齡（63.4±8.7）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。排除標準：對含碘造影劑過敏者，嚴重腎功能不全患者（血清肌酐值>300 μmol/L），急慢性感染，血液透析治療中、惡性腫瘤患者，近1周內接受過碘造影劑造影者，孕婦，心功能Ⅲ～Ⅳ級患者。術前患者均簽署知情同意書。

1.2 圍手術期管理 盡可能避免應用加重造影劑腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥、利尿藥、氨基糖苷類抗生素等，糖尿病患者術前48 h停用二甲雙胍。術前6 h開始勻速靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，手術前后24 h輸液總量達1 ml/（kg·h）；鼓勵患者多飲水以促進造影劑排泄。補液的速度不宜過快，以免加重心臟的負擔。所有患者均采用Seldinger法穿刺橈動脈或股動脈。術中均應用碘普羅胺注射液（Bayer Schering Pharma AG）。

1.3 觀察指標 檢測造影前1天和造影后第3天腎功能（Scr、BUN）并記錄術中造影劑用量。

1.4 CIN診斷標準 根據歐洲泌尿生殖放射協會（ESUR）造影劑指南診斷標準，CIN是指血管內應用造影劑后3 d血清肌酐水平增高超過0.5 mg/dl（44 μmol/L）或增加超過基礎水平的25%，并除外其他引起急性腎功能損害的因素[1]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件處理數據。計量資料用（x-±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，多個均數間比較用單因素方差分析；計數資料比較用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CAG組平均使用造影劑（85.6±12.9）ml；PCI組平均使用造影劑（131.0±27.7）ml；PCI組造影劑用量多于CAG組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。接受經皮冠狀動脈介入診療術的131例住院患者中有3例發生CIN，發病率為2.29%。CAG組共有1例發生CIN，發病率為1.47%；PCI組共有2例發生CIN，發病率為3.17%；PCI組CIN發病率明顯高于CAG組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。CAG組與PCI組術前腎功能（Scr、BUN）比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后兩組BUN均升高，較術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后CAG組Scr升高，與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后PCI組Scr明顯升高，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后BUN、Scr比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后腎功能比較（±s）

表1 兩組手術前后腎功能比較（±s）

與本組術前比較，*P<0.05，△P>0.05；與CAG組術前比較，#P>0.05；與CAG組術后比較，★P>0.05

組別 時間 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）CAG組（n=68） 術前 68.4±8.5 6.1±0.8術后 76.2±13.5△ 6.6±1.7△PCI組（n=63） 術前 70.5±8.4﹟ 6.4±0.7﹟術后 85.7±17.0*★ 6.7±1.6△★

3 討論

造影劑腎病是碘造影劑應用的嚴重并發癥之一，也是醫院獲得性腎功能衰竭的第三大原因[2]。造影劑即對比劑，其引起造影劑腎病的機制可能與以下因素有關：（1）細胞毒性。碘造影劑對腎小管上皮細胞有直接細胞毒性，而缺氧可加重細胞毒性[3]。（2）腎髓質缺血性損傷。造影劑的滲透性利尿作用可增加外髓對鈉的重吸收，從而加重了外髓的代謝負荷，導致腎髓質的缺血缺氧性損傷[4]。（3）氧自由基損傷及細胞凋亡。造影劑應用后氧自由基增多，最終可導致腎小管上皮細胞凋亡[5-6]。

血液凈化、N-乙酰半胱氨酸、他汀類、腺苷受體抑制劑等可防治造影劑腎病，但不適合常規應用；水化療法被認為是目前最安全且經濟易行的預防造影劑腎病的有效措施。水化療法可增加腎血流量，降低腎小管內造影劑濃度，從而減輕造影劑對腎小管上皮細胞損傷，減少造影劑腎病的發生。Mueller等[7]研究表明，0.9%氯化鈉溶液在預防CIN方面優于0.45%氯化鈉溶液。本文131例住院患者術前均給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，但術后仍有3例發生CIN，這表明經皮冠狀動脈介入診療術可導致造影劑腎病。CAG組CIN發病率為1.47%，PCI組CIN發病率為3.17%，PCI組CIN發病率明顯高于CAG組。兩組患者術前腎功能、年齡差異無顯著性，且術前均接受水化治療，但PCI組造影劑用量明顯高于CAG組，造影劑用量差異可能是引起兩組CIN發病率不同的主要原因。Wróbel W等[8]研究表明，口服礦泉水和靜脈滴注生理鹽水的保護作用相當。本文出現了3例造影劑腎病，為防止靜脈滴注氯化鈉溶液誘發心衰，采用指導患者多飲水的方法以促進造影劑排泄，術后2周患者腎功能均恢復正常，未發生少尿、無尿及尿毒癥等嚴重不良反應。為減少造影劑腎病的發生，術前應給予水化治療，充分評估患者的危險因素并給予相應處理；術中盡量減少造影劑的用量；術后要密切觀察腎功能等病情變化，一旦發現腎功能異常要立即處理，從而在最大程度上減少對患者造成的危害。

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